實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖技術(shù)對(duì)妊娠期高血壓疾病左心功能的研究

張彥華 方少兵 林海英 鄒婭芳 張芬

妊娠高血壓綜合征(pregnancy incuced hypertension，PIH)簡(jiǎn)稱PIH，是孕產(chǎn)婦死亡的第二大原因，亦是圍產(chǎn)兒預(yù)后不良和死亡的主要原因，危害極大。PIH常累及機(jī)體多個(gè)臟器，其中PIH性心臟病因發(fā)病兇險(xiǎn)且較隱匿，極易延誤診治，導(dǎo)致急性左心衰竭，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)孕產(chǎn)婦左心功能以早期診斷及采取有效措施預(yù)防疾病的發(fā)展對(duì)保障孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的安全和優(yōu)生方面具有重要意義，本研究旨在應(yīng)用RT3 dE技術(shù)探討PIH患者左室不同充盈模式下左房功能的變化及其規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年5月至2011年5月來我院就診的PIH患者60例，年齡23～42歲，平均(30±4)歲，孕齡為32～38周。上述受試者均經(jīng)病史詢問、體格及心電圖等檢查排除心臟器質(zhì)性病變、慢性高血壓、貧血、慢性腎炎等疾病。

測(cè)定二維及彩色多普勒超聲心動(dòng)圖參數(shù)，根據(jù)左室舒張期充盈的4種模式分為4組，即充盈正常組、松弛性下降組、假性充盈正常組和限制性充盈異常組，每組分別隨機(jī)選擇15例、26例、13例和6例，共60例。

1.2 儀器與方法 Philips iE33型，實(shí)時(shí)三維X3-1矩陣探頭，該設(shè)備內(nèi)置定量分析(Qlab，Quantitation laboratory)軟件(版本4.2)。

1.2.1 圖像采集 受檢者左側(cè)臥位，常規(guī)二維、M型、彩色及頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，同步記錄Ⅱ?qū)?lián)心電圖。后用X3-1矩陣型探頭，獲取心尖四腔心切面，清晰顯示左房后，啟動(dòng)全容積“Full Volume”顯像模式，按“acquire”鍵采集三維圖像。采集過程中，囑患者暫時(shí)屏氣，儀器自動(dòng)連續(xù)采集四個(gè)心動(dòng)周期，所有記錄存儲(chǔ)到儀器內(nèi)置硬盤，以便嗣后分析。

1.2.2 左室充盈模式劃分 用脈沖多普勒記錄二尖瓣口舒張期血流頻譜、左室流入道與流出道交界處及肺靜脈血流頻譜，分別測(cè)量反映左室舒張功能指標(biāo):二尖瓣口舒張?jiān)缙诜逯邓俣?E)、舒張晚期峰值速度(A)及(E/A)、E峰減速時(shí)間(DT)、左室等容舒張時(shí)間(IVRT)，肺靜脈收縮期最大流速(Sp)、舒張?jiān)缙谧畲罅魉?Dp)及最大反向流速(AR)。根據(jù)上述指標(biāo)將左室舒張期充盈劃分為4種模式［1～3］:①充盈正常(1＜E/A ＜1.5，IVRT 60～100 ms，DT160～240 ms，Sp/DP=1，AR ＜35 cm/s)。②松弛性下降(E/A ＜1，IVRT＞100 ms，DT＞240 ms，Sp/Dp≤1，AR ＜35 cm/s)。③假性充盈正常(1＜E/A ＜1.5，160 ms＜IVRT ＜200 ms，DT 160 ～240 ms，Valsalva動(dòng)作后，E/A ＜1，Sp/DP ＜1，AR ＞35 cm/s)。④限制性充盈異常(E/A ＞2，IVRT ＜60 ms，DT ＜160 ms，Sp/DP ＜1，AR＞40 cm/s)。

1.2.3 數(shù)據(jù)分析與計(jì)算 用Qlab軟件3 dQ Adv插件，對(duì)所采集的圖像進(jìn)行任意方位旋轉(zhuǎn)移動(dòng)，直至三個(gè)相互正交的平面分別同時(shí)顯示心尖四腔、兩腔和短軸切面(圖1)，以此作基礎(chǔ)切面，分別于左室舒張末期、收縮末期調(diào)整冠狀切面及矢狀切面位于左房正中，盡量與左心長(zhǎng)軸平行，橫切面位于二尖瓣瓣環(huán)水平。然后分別在心尖四腔切面、兩腔切面的二尖瓣環(huán)至左房頂部最高點(diǎn)之間，選定五個(gè)取樣點(diǎn)進(jìn)行心內(nèi)膜自動(dòng)勾畫，并結(jié)合手動(dòng)微調(diào)勾劃出左房?jī)?nèi)膜的輪廓(圖2)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出左心室收縮末期左房最大容積(LAVmax)，左心室舒張末期左房最小容積(LAVmin)。并采用下述公式計(jì)算左房射血分?jǐn)?shù)(LAEF):LAEF(%)=(LAVmax-LAVmin)/LAVmax 100%。

圖1 實(shí)時(shí)三維圖像采集及數(shù)據(jù)分析方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 左室充盈正常組左房容積三維圖像

2 結(jié)果

2.1 一般情況 不同充盈模式各組間年齡和心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 PIH患者左房容積及功能參數(shù)的變化 PIH患者左室充盈正常組、松馳性下降組、假性充盈正常組及限制性充盈異常各組左房容積和功能參數(shù)LAVmax、LAVmin及LAEF比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LAVmax和LAVmin四組比較逐漸增大，LAEF在松馳性下降組增大，后兩組比較逐漸降低。LAVmax在前兩組和后兩組之間，LAVmin、LAEF在后兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其余各組間左房容積和功能參數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)(表1)。

表1 左室充盈不同模式組RT3 dE左房容積及射血分?jǐn)?shù)的變化(±s)

表1 左室充盈不同模式組RT3 dE左房容積及射血分?jǐn)?shù)的變化(±s)

注:符號(hào)不同者表示組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，符號(hào)相同者表示組間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。LAVmin，左房最小容積;LAVmax，左房最大容積;LAEF，左左房射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù)(n) LAVmin(cm3) LAVmax(cm3) LAEF(%)充盈正常組 15 30.39±11.8* 58.5±15.1* 50.2±7.4*松弛性下降組 26 36.5±9.8# 62.3±13.8* 60.5±8.6#假性充盈正常組 13 42.5±11.4△ 76.2±18.3# 42.5±7.8△限制性充盈異常組 6 46.3±13.7△ 78.4±19.5# 40.3±6.5△

3 討論

PIH的基本病理變化是全身小動(dòng)脈痙攣，使外周阻力增加，母體各主要器官因灌注量嚴(yán)重不足最終引發(fā)器質(zhì)性病變，心臟改變主要是冠狀動(dòng)脈痙攣致心肌缺血、缺氧，而心肌缺血最早期的表現(xiàn)是左室舒張功能不全，同時(shí)因合并血液黏稠度增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者可引起急性左心衰竭和肺水腫［4，5］。

左室舒張功能不全是心力衰竭的常見原因，約30%～40%充血性心力衰竭患者左室收縮功能正常，從而提示舒張功能障礙是評(píng)判患者預(yù)后的指標(biāo)，目前對(duì)于左室舒張功能的評(píng)價(jià)尚無特異、全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)。傳統(tǒng)的二尖瓣口血流頻譜判斷左室舒張因可出現(xiàn)“假陰性”而使臨床診斷面臨困境。

Appleton等［6，7］通過研究二尖瓣口結(jié)合肺靜脈等多普勒血流參數(shù)，將左室舒張期充盈劃分為上述四種模式。而左房功能在維持左心室充盈方面起重要作用，影響著心排血量［2］。在心動(dòng)周期不同時(shí)相，其功能主要表現(xiàn)為儲(chǔ)備功能、通道功能和輔泵功能［3］。

準(zhǔn)確測(cè)量左房容積是有效應(yīng)用其容積變化評(píng)價(jià)左心功能的前提，RT3 dE通過三維容積測(cè)量，可獲得真實(shí)立體的左房瞬時(shí)容積。研究結(jié)果表明，在松弛性下降組，雖心肌松馳性減低，致左室主動(dòng)充盈減少，因左房代償性收縮增強(qiáng)，以維持左房與左室間壓差，使得左室維持較高的心排量，此階段雖然左房?jī)?nèi)壓升高，但仍處于代償階段。隨著PIH病程進(jìn)展，左室舒張功能的進(jìn)一步減退，發(fā)展至充盈假性正?；跋拗菩猿溆惓r(shí)，左室松馳性和順應(yīng)性的雙重受損，前負(fù)荷和后負(fù)荷均增加，左房長(zhǎng)期做功增加而失去代償能力，導(dǎo)致LAEF明顯降低。

RT3 dE從全新角度直觀顯示左房形態(tài)變化，對(duì)左房容積和功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，可以間接判斷左室舒張功能受損的程度［8］，尤其可用來很好的進(jìn)行假性充盈正常的識(shí)別，指導(dǎo)臨床對(duì)患者采取有效的保護(hù)及治療措施，減少不良后果的發(fā)生。

［1］Zhang Q，Kum LC，Lee PW，et al.Effect of age and heart rate on atrial mechanical function assessed by Doppler tissue imaging in healthy individuals.J Am Soc Echocardiogr，2006，19(4):422-428.

［2］周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué).第四版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社:690-700.

［3］舒先紅主編.臨床超聲心動(dòng)圖新技術(shù).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社:222-230.

［4］Zheng HM.Obstetrics and gynecology.3rd ed.Beiiing:People，s Medical Publishing House，1993:109-113.

［5］duan YY，Yuan LJ，Cao TS，et al.Echocardiographic study of cardiac morphology before and after parturition in pregnancy-induced hypertension.Chin J Med Imaging Technol，2006，16(8):611-613.

［6］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Relation of transmitral flow velocity patterns to left ventricular diastolic function:new insights from a combined hemodynamic and Doppler echocardiographic study.J Am Coll Cardiol，1988，12(2):426-40.

［7］Appleton CP，Hatle LK，Popp RL.Demonstration of restrictive ventricular physiology by Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol，1988，11(4):757-768.

［8］Ahmad M.Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of heart disease.Echocardiography，2001，18(1):73-77.