超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管的臨床研究

閔紅星 陸波 彭志剛 杜麗芳

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是手術(shù)麻醉期間常用的診療技術(shù)之一，但傳統(tǒng)的盲探性操作往往可引起相關(guān)的并發(fā)癥，存在一定的失敗率［1］，從而限制了此項(xiàng)技術(shù)在臨床的普及使用。近年，超聲成像技術(shù)因其能清晰、動(dòng)態(tài)地顯示血管及其周?chē)M織的解剖結(jié)構(gòu)，逐漸被診斷血管性疾病所采用。本研究將超聲成像技術(shù)用于引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，并進(jìn)行了臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擬行經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺中心靜脈置管的手術(shù)病例60例，年齡18～65歲，ASA I-Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為超聲組和盲探組，每組30例。設(shè)備為T(mén)erason2000便攜式彩色超聲儀。中心靜脈穿刺包由珠海福尼亞醫(yī)療設(shè)備有限公司提供。

1.2 方法 所有患者均在全麻狀態(tài)下，選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，采取頭向左偏30°、頭低15°體位，雙肩胛下墊一薄枕以顯露頸部。測(cè)量穿刺點(diǎn)-胸鎖關(guān)節(jié)-右第三胸肋關(guān)節(jié)距離，作為中心靜脈導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度。

1.2.1 超聲組 常規(guī)消毒、用超聲探頭掃描環(huán)狀軟骨解剖平面、胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)區(qū)域，探測(cè)頸內(nèi)靜脈的位置、深度，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)，在顯示屏上的視圖引導(dǎo)下進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺部位皮膚呈30°～45°，見(jiàn)穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，抽回血，經(jīng)注射器尾端置入“J”形引導(dǎo)鋼絲，拔出穿刺針，沿“J”形引導(dǎo)鋼絲置入中心靜脈導(dǎo)管，調(diào)整導(dǎo)管至預(yù)測(cè)的置入長(zhǎng)度，抽回血通暢后，注入肝素鹽水，夾緊管夾固定于皮膚上，貼無(wú)菌敷料，待用。

1.2.2 盲探組 確定胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)與環(huán)狀軟骨解剖平面的交叉點(diǎn)為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，做標(biāo)記。常規(guī)消毒，用7號(hào)針頭的注射器，抽取2 ml 0.9%氯化鈉注射液，在確定的穿刺點(diǎn)行試探性穿刺，進(jìn)針?lè)较蚺c皮膚呈30°～45°。回抽出靜脈血后，記錄穿刺的位置及進(jìn)針深度。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的一般情況、一次穿刺置管的成功率和總的穿刺置管成功率、一次性完成穿刺和置管的患者整個(gè)操作過(guò)程的時(shí)間及頸內(nèi)靜脈穿刺置管的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、身高、體重、體重指數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＞0.05)

2.2 兩組患者一次穿刺置管的成功率和總成功率的比較，結(jié)果見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組的一次穿刺和總的穿刺置管成功率差異具有顯著意義，(P＜0.05)。

2.3 兩組患者一次性完成穿刺置管病例的操作時(shí)間的比較，結(jié)果見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組一次完成穿刺置管的總時(shí)間短于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有顯著差異，(P＜0.05)。

表1 兩組患者一次性穿刺置管的成功率、總成功率比較(例，%)

表2 兩組患者一次性完成穿刺置管的時(shí)間(x ± s，min)

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。超聲組無(wú)一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。而盲探組4例誤穿入動(dòng)脈，3例形成血腫。

3 討論

3.1 經(jīng)皮盲探性右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管的不足和缺陷：解剖學(xué)研究表明，右側(cè)頸內(nèi)靜脈始終與頸內(nèi)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈緊密相伴下行，在甲狀軟骨上緣解剖平面，頸內(nèi)靜脈位于頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，48%處于交疊狀態(tài);在環(huán)狀軟骨解剖水平，二者交疊者仍達(dá)到11.9%。陸利沖等［2］對(duì)139例患者的超聲下右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈間解剖關(guān)系的研究也表明，在甲狀軟骨上緣、環(huán)狀軟骨解剖平面，頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的重疊率可達(dá)到24.47%、46.89%。此外，頸內(nèi)靜脈在解剖上存在一定的變異性，約92%位于頸總動(dòng)脈的前外側(cè)，2%位于內(nèi)側(cè)，1%位于前方，還有位于后外側(cè)或存在先天性缺如［3］。故以體表解剖標(biāo)志定位為主的盲探性經(jīng)驗(yàn)性穿刺置管存在著一定的失敗率，且誤穿動(dòng)脈、形成血腫、引起氣胸等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高［1］。

3.2 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的優(yōu)勢(shì)：高頻超聲能夠清晰地、動(dòng)態(tài)地顯示頸內(nèi)靜脈的解剖走行及其與周?chē)M織的關(guān)系，近年為經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管的解剖學(xué)定位所采用。尤其是對(duì)肥胖、體表解剖標(biāo)志不清、存在困難穿刺等患者，通過(guò)超聲定位，獲得了較高的一次性穿刺成功率，并減少了相關(guān)的并發(fā)癥［4］，使超聲影像監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管成為可能。本研究采用了Terason 2000彩色超聲系統(tǒng)，對(duì)30例圍手術(shù)麻醉期的患者實(shí)施了右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，一次性成功率達(dá)到了96.6%，明顯高于盲探穿刺組;總成功率達(dá)到了100%，無(wú)一例發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥;并且縮短了整個(gè)操作過(guò)程的總時(shí)間。

3.3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈穿刺置管的操作體會(huì)。①選擇超聲二維界面，調(diào)節(jié)至血管穿刺模式，界面顯示出清晰的聲像圖，根據(jù)身材高低選擇相應(yīng)的超聲頻率。②將耦合劑均勻地涂抹在探頭上，之后無(wú)菌手套緊密地將探頭包裹好，避免包裹的探頭與皮膚之間空氣存在，而影響顯像效果。③仔細(xì)識(shí)別頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，先水平移動(dòng)探頭，對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行橫掃，確定頸內(nèi)靜脈的中心位點(diǎn)，顯示頸內(nèi)靜脈的橫截面圖像。在視圖上，頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈的血流均顯示為黑色的低回聲圓形區(qū)。將探頭與探測(cè)到的中心位點(diǎn)進(jìn)行縱向掃描，顯示頸內(nèi)靜脈的走行，確定穿刺進(jìn)針的方向。必要時(shí)，使用彩色多普勒模式，以便于更好地辨認(rèn)和確定頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)靜脈為藍(lán)色血流，頸總動(dòng)脈顯示為紅色血流，有動(dòng)脈搏動(dòng)的血流聲音。在視圖上，穿刺針干顯示為線樣強(qiáng)回聲。④引導(dǎo)穿刺時(shí)，穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的通道，以選用縱向視圖為佳，可在全程顯示穿刺針進(jìn)入頸內(nèi)靜脈過(guò)程，能夠及時(shí)探測(cè)到穿刺針尖進(jìn)入血管內(nèi)，而可避免穿破血管后壁。⑤超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管是一種“可視化”的操作過(guò)程，當(dāng)單人操作時(shí)，要做到左右手操作探頭和穿刺針的協(xié)調(diào);這樣才能獲得較高的成功率，縮短操作的時(shí)間。

［1］岳云主譯.Emilio B.Lobato MD.麻醉并發(fā)癥.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：570.

［2］陸利沖，汪小海，李浩，等.超聲下右側(cè)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈間解剖關(guān)系的研究.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(11)：112.

［3］韓傳寶，鄧晶，劉存明，等.超聲預(yù)先定位在頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，34(6)：7.

［4］?；矍伲驎约t，安爾丹.高頻超聲定位在失血性休克患者頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用.解放軍護(hù)理學(xué)雜志，2010，27(6)：873-874.