子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤療效分析

劉海艷

子宮肌瘤(UA)是婦科常見(jiàn)病，又稱(chēng)子宮平滑肌瘤，好發(fā)于育齡期婦女。雌激素拮抗治療容易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，外科剖腹術(shù)創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)易遺留小腫瘤復(fù)發(fā)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)具有創(chuàng)傷小、療效佳、可保留生育功能、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于UL的治療。2006～2010年用子宮動(dòng)脈栓塞治療UL 67例，取得滿(mǎn)意的效果。

1.1 一般資料 選擇2006～2010年UA患者67例，32～42歲，平均(44.2±11.7)歲，均有生育史，其中剖腹產(chǎn)59例，順產(chǎn)8例;病程6個(gè)月至8年;單發(fā)25例占37.3%，多發(fā)42例占62.7%;漿膜下肌瘤6例占9.0%，肌壁間肌瘤39例占58.2%，黏膜下肌瘤14例占20.9%，混合型8例占11.9%，合并腺肌癥7例占10.4%;肌瘤最大直徑9.7 cm，最小3.2 cm;月經(jīng)過(guò)多55例，月經(jīng)正常12例，月經(jīng)周期延長(zhǎng)47例;中度貧血38例，輕度貧血11例，無(wú)貧血18例;有尿頻尿急排尿困難及下腹墜脹感等壓迫癥狀23例;子宮肌瘤剖腹術(shù)后復(fù)發(fā)2例。術(shù)前全部患者均經(jīng)B超、MRI檢查檢查，CT增強(qiáng)掃描48例，符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。介入治療納入標(biāo)準(zhǔn)［2，3］：①年齡＜45歲。②已生育。③肌瘤直徑＜10 cm。④月經(jīng)異常。⑤對(duì)激素治療無(wú)效。⑥肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)。⑦不愿手術(shù)或手術(shù)困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性盆腔炎、子宮惡性腫瘤、血管造影禁忌證、要生育者。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù) 均于月經(jīng)干凈后3～15 d，三大常規(guī)、出凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片、婦科B超檢查、碘過(guò)敏試驗(yàn)、腹股溝區(qū)備皮準(zhǔn)備;術(shù)前禁食禁飲4 h，術(shù)前放置導(dǎo)尿管，術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射地西泮10 mg。

1.2.2 介入治療 局麻下行Seldinger法右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，將4F導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插入子宮動(dòng)脈，造影證實(shí)，注入平陽(yáng)霉素乳劑8 mg+超液態(tài)碘化油(5～10 ml)，然后用明膠海綿10粒左右栓塞子宮動(dòng)脈近端，用量以能完全阻斷子宮肌瘤血供為宜。栓塞完成血管造影證實(shí)栓塞成功。拔出導(dǎo)管，加壓包扎穿刺部位，囑穿刺側(cè)下肢制動(dòng)12 h，術(shù)后注意雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)和下肢皮膚溫度、色澤、觸覺(jué)變化及穿刺部位有無(wú)滲血及血腫。術(shù)后6 h即可進(jìn)食，24 h即可自由活動(dòng);住院時(shí)間3～5 d。

1.2.3 療效觀(guān)察 隨訪(fǎng)周期：治療后3個(gè)月、6個(gè)月超聲檢測(cè)瘤體變化;觀(guān)察月經(jīng)量、月經(jīng)周期、子宮肌瘤壓迫癥狀、有無(wú)貧血等臨床癥狀變化;觀(guān)察有無(wú)其他并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件，均數(shù)用±s表示，進(jìn)行方差分析;樣本率用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn);P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前和治療后3、6個(gè)月子宮體積、腫瘤體積變化 治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月子宮體積(cm3)和腫瘤體積(cm3)三者間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療后3個(gè)月、6個(gè)月瘤體體積分別縮小57.51%和73.67%，見(jiàn)表1。

2.2 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個(gè)月臨床癥狀的變化 治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月月經(jīng)量多、月經(jīng)周期延長(zhǎng)、貧血、下腹墜脹、尿頻尿急的發(fā)生率間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

表1 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個(gè)月子宮體積、腫瘤體積變化

表2 子宮肌瘤介入治療前和治療后3、6個(gè)月臨床癥狀的變化(例，%)

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后下腹部疼痛59例(占88.06%)，發(fā)熱42例(占62.69%)，惡心5 例(占7.46%)，嘔吐3 例(占4.48%)，穿刺部位血腫1例(占1.49%)，均經(jīng)對(duì)癥處理后1～7 d消失;閉經(jīng)5例(占7.46%)，其中42歲1例，＞45歲4例。

3 討論

3.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤的機(jī)制及療效 1995年法國(guó)醫(yī)師Ravina等［4］首次報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤，得到大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。子宮肌瘤為激素依賴(lài)性腫瘤，子宮動(dòng)脈栓塞阻斷了其供血?jiǎng)用}，使肌瘤缺血、變性、壞死、吸收，同時(shí)阻斷了雌激素和孕激素等進(jìn)入U(xiǎn)L內(nèi)，使局部形成一個(gè)類(lèi)似絕經(jīng)的環(huán)境，促使UL萎縮。正常子宮組織存在側(cè)支循環(huán)，子宮動(dòng)脈栓塞后可由卵巢動(dòng)脈和陰道上動(dòng)脈分支供血，一般不會(huì)發(fā)生缺血性壞死。本組67例UL患者用鹽酸平陽(yáng)霉素加超液態(tài)碘化油的混合劑選擇性子宮動(dòng)脈栓塞治療隨訪(fǎng)3個(gè)月和6個(gè)月其瘤體分別縮小57.5%和38.2%，子宮體積、腫瘤體積與治療前比較均明顯縮小(P＜0.05)，治療后3個(gè)月、6個(gè)月瘤體體積分別縮小57.51%和73.67%，與治療前比較其臨床癥狀也得到明顯的改善和恢復(fù)(P＜0.05)，均未出現(xiàn)子宮缺血性壞死現(xiàn)象。平陽(yáng)霉素為廣譜抗腫瘤藥物，具有抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成，破壞血管內(nèi)皮作用。碘油為溫和栓塞劑，兩者混合后能達(dá)1～2 mm的血管，閉塞毛細(xì)血管。我們一般在平陽(yáng)霉素加超液態(tài)碘化油的混合劑后加用明膠顆粒閉塞子宮動(dòng)脈近端，避免血液對(duì)栓塞劑的沖刷，有利于其聚集。

3.2 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤注意事項(xiàng) 一般應(yīng)盡可能選擇10 cm以下肌瘤，肌瘤過(guò)大，亦出現(xiàn)栓塞不完全，肌瘤壞死之前肌瘤側(cè)支循環(huán)已建立，導(dǎo)致療效不佳［5］。劉彥軍［6］報(bào)道1例，超大子宮肌瘤壞死后再增長(zhǎng)，最后手術(shù)切除。本組最大直徑9.7 cm，均未出現(xiàn)栓塞不全的現(xiàn)象。90%的子宮肌瘤由兩側(cè)子宮動(dòng)脈供血，子宮肌瘤栓塞術(shù)一般要栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈。栓塞過(guò)程中盡量避開(kāi)異常分支、宮頸-陰道分支、輸尿管分支、膀胱分支，避免誤塞。栓塞過(guò)程中要緩慢、有序注入碘油，讓碘油隨血流漂入瘤體，時(shí)刻注意碘油的流向，如有移位栓塞要立刻停止。如不能避開(kāi)其他分支或異位栓塞，則改用明膠海綿栓塞子宮動(dòng)脈主干。栓塞后期應(yīng)預(yù)留出導(dǎo)管內(nèi)的碘油，避免血液沖刷碘油外溢或過(guò)度栓塞。栓塞后立即造影檢查，確認(rèn)子宮動(dòng)脈供血區(qū)無(wú)血供，造影劑在殘存的子宮動(dòng)脈主干內(nèi)反流，說(shuō)明能完全阻斷子宮動(dòng)脈，栓塞程度適中，以避免過(guò)度栓塞。一般認(rèn)為栓塞劑和微栓子大小是獲得適當(dāng)?shù)乃ㄈЧ涂刂瞥鲅年P(guān)鍵。部分患者術(shù)中子宮動(dòng)脈發(fā)生術(shù)中痙攣，現(xiàn)象往往發(fā)生于激素治療患者，故UAE前1～2個(gè)月須停用激素治療。

3.3 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥原因分析 由于供血血?jiǎng)用}栓塞，子宮肌瘤瘤體缺血壞死，栓塞血管痙攣，部分患者會(huì)出現(xiàn)下腹部疼痛、發(fā)熱、惡性、嘔吐等現(xiàn)象，本組其發(fā)生率分別為88.06%、62.09%、7.46%、4.48%。穿刺部位血腫1例，由于患者沒(méi)配合局部沒(méi)壓迫好所致，經(jīng)對(duì)癥處理后消失。本組栓塞治療后閉經(jīng)發(fā)生率為7.46%，其中42歲1例，原因不明，年齡＞45歲4例可能為自然閉經(jīng)或栓塞治療導(dǎo)致卵巢早衰。子宮肌瘤栓塞治療前后對(duì)性激素水平有無(wú)影響文獻(xiàn)說(shuō)法不一。袁秀英［7］報(bào)道60例治療前后E2(雌激素)、FSH(卵泡刺激素)、LH(黃體生成素)(P ＞0.05)，P(孕酮)、T(睪酮)、PRL(泌乳素)(P＜0.05)。付守忠等［8］報(bào)道25例治療前后FSH、LH、Prog、E2無(wú)明顯差異(P ＞0.05);廖軍［9］等報(bào)道 61 例治療前后 FSH(P ＞0.05)，E2、LH、PRL、T(P ＜0.05);理論上分析卵巢由子宮動(dòng)脈和卵巢動(dòng)脈雙重供血，術(shù)后卵巢功能一般不受影響或術(shù)后短暫缺血，但對(duì)性激素水平的影響這有待于進(jìn)一步研究。但栓塞過(guò)程中要注意卵巢動(dòng)脈與子宮間的異常吻合，避免術(shù)后對(duì)卵巢功能的影響。如果栓塞劑進(jìn)入陰道、膀胱、臀部血管引起相應(yīng)部位缺血、潰瘍。本組均未發(fā)現(xiàn)。

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