賁門癌合并2型糖尿病行Roux-en-Y手術(shù)治療前后血糖變化的臨床觀察

于金海

早在二十世紀(jì)五十年代，歐美國(guó)家開始應(yīng)用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(Gastric Bypass，GBP)治療病理性肥胖癥［1］，意外發(fā)現(xiàn)，肥胖合并2型糖尿病患者的血糖得到較好控制，約83%的患者血糖水平可以恢復(fù)正常［2］，隨著認(rèn)識(shí)的深入及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，應(yīng)用各種轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病已逐漸被國(guó)內(nèi)外研究者接受，并應(yīng)用于臨床。吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸外科于2004年1月至2008年12月，共應(yīng)用根治性全胃切除、Roux-en-Y吻合治療賁門癌合并2型糖尿病患者32例，現(xiàn)將術(shù)前術(shù)后血糖及相關(guān)指標(biāo)變化情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男25例，女7例，年齡43～72歲，平均55.8歲。所有患者均明確診斷為賁門癌合并2型糖尿病，患糖尿病時(shí)間0.5～9年，平均5.9年，BMI 22.6～28.2 kg/m2，平均24.3 kg/m2;合并脂肪肝10例，高血脂12例，高尿酸血癥5例;在控制血糖所采取的措施中，單純控制飲食，增加運(yùn)動(dòng)者5例;口服降糖藥者10例，應(yīng)用皮下注射胰島素者17例，本組患者術(shù)前均給予胰島素控制血糖，將空腹血糖控制在8 mmol/L以下，再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用氣管插管全麻，取上腹正中切口，根治性全胃切除按標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)進(jìn)行：全胃切除，清掃1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12 組淋巴結(jié);術(shù)后消化道重建按Roux-en-Y方式吻合，應(yīng)用強(qiáng)生直徑25 mm圓型吻合器行食管空腸吻合，Roux袢40 cm，Y袢40 cm，吻合后縫閉腸系膜裂孔，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持與隨訪情況 本組患者術(shù)中均留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管，置入空腸端側(cè)吻合口以下20 cm，術(shù)后第1天給予全量靜脈營(yíng)養(yǎng)同時(shí)經(jīng)鼻腸管給予葡萄糖氯化鈉溶液500 ml，從第2天起減少靜脈營(yíng)養(yǎng)，增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，至第3～4天應(yīng)全量腸內(nèi)養(yǎng)，應(yīng)用胰島素泵控制血糖在8～10 mmol/L，酌情掌握進(jìn)食時(shí)間;血糖隨訪2年，測(cè)定術(shù)后不同時(shí)間的體重，BMI，空腹血糖，口服糖酌量試驗(yàn)，C肽，糖化血蛋白，胰島功能，胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-ZR)=胰島素水平(mU/L)空腹血糖(mmol/L)/22.5，合并癥改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均以±s，表示手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較采用配對(duì)t檢查。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥 本組32例患者，均行根治性全胃切除，Roux-en-Y吻合，手術(shù)時(shí)間130～240 min，平均155 min，術(shù)中失血量20～65(平均30.5)ml;術(shù)后進(jìn)食時(shí)間5～9(平均6.2)d;術(shù)后住院時(shí)間7～21(平均8.5)d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)食道空腸吻合口瘺，后經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持于術(shù)后21 d全愈合，1例患者出現(xiàn)十二指腸列端瘺，經(jīng)充分引流于術(shù)后14 d完全愈合，2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥后，術(shù)后10 d完全愈合;出院后均恢復(fù)正常飲食，飲食量明顯減少，約為原來的1/4～1/2，術(shù)后平均2周均正常生活工作。定期復(fù)查血常規(guī)，生化等項(xiàng)目均正常，未見貧血及營(yíng)養(yǎng)不良。

2.2 術(shù)前、術(shù)后糖尿病相關(guān)化驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 術(shù)后7 d開始，所有患者的降糖藥物及胰島素用量全部減少，至術(shù)后3個(gè)月，所有患者均停用降糖藥物及胰島素，血糖穩(wěn)定，并逐漸下降至正常。

術(shù)后不同時(shí)間，所有患者的空腹血糖，餐后血糖，C肽，糖化血紅蛋白，胰島功能，胰島素抵抗指數(shù)，均較術(shù)前明顯改善，而BMI較術(shù)前無明顯變化(詳見表1)。

表1 2型糖尿病相關(guān)指標(biāo)的變化

3 討論

二十世紀(jì)中期，歐美等國(guó)家在對(duì)減肥手術(shù)進(jìn)行術(shù)后隨訪、觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)，肥胖合并2型糖尿病的患者，術(shù)后早期血糖已開始下降［3］，這種發(fā)現(xiàn)鼓勵(lì)了外科醫(yī)生進(jìn)行更為系統(tǒng)的研究。國(guó)外學(xué)者通過大樣本分析肥胖合并2型糖尿病的患者行不同減肥手術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪資料后，發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(GBP)各膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)(Biliopancreatic diversion，BPD)對(duì)并存的2型糖尿病治愈率達(dá)83% ～86%［4］;而非轉(zhuǎn)流的其他減肥手術(shù)，如可調(diào)節(jié)捆扎帶胃縮小減容術(shù)，袖狀胃切除術(shù)等，卻達(dá)不到明顯的治療2型糖尿病的效果［5］。我國(guó)目前正在進(jìn)行的多中心，大樣本的RCT研究-胃癌合并2型糖尿病，行胃癌根治手術(shù)，不同消化道重建方式對(duì)患者術(shù)后血糖的影響，也已初步得出結(jié)論，即行畢II式和Roux-en-Y重建的患者，術(shù)后血糖明顯降低或恢復(fù)正常，降糖藥或胰島素用量明顯減少或已停用，而行畢I式重建的患者，術(shù)后血糖與術(shù)前比較無明顯改變。上述所觀察到的情況，與本研究所得出的結(jié)論是一致的。本研究經(jīng)過2年的系統(tǒng)隨訪，觀察到2型糖尿病患者，行Roux-en-Y消化道重建后，空腹血糖均恢復(fù)正常，術(shù)后胰島素及降糖藥均已停用，糖化血紅蛋白術(shù)后也降至正常水平，胰島素抵抗明顯減輕。

2型糖尿病占糖尿病總數(shù)約85% ～90%，國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率逐年增加，全世界該疾病的患者已超過1.6億［6］，其并發(fā)癥致殘致死率高，嚴(yán)重危脅患者的生命、健康。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，2型糖尿病系為內(nèi)科疾病，治療方法包括控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥，使用胰島素等，但上述方法僅起到控制血糖的作用，不能使血糖永久恢復(fù)至正常水平［7］。基于前述的觀察結(jié)果，國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行開展了胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病，治療效果大多數(shù)較為理想。

研究認(rèn)為2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制之一在于“胰島素抵抗”，即胰腺β細(xì)胞過度分泌導(dǎo)致疲勞，功能低下，或?qū)ρ钦{(diào)節(jié)機(jī)制的反應(yīng)遲鈍，不能產(chǎn)生滿足代謝需要的胰島素，亦即胰島素的產(chǎn)生量相對(duì)不足，形成高血糖狀態(tài)，對(duì)β細(xì)胞造成經(jīng)常性的或連續(xù)性的刺激，導(dǎo)致高胰島素血癥，久之誘使胰島素靶器官、組織，如肝臟，肌肉，脂肪組織等的受體作用下調(diào)，胰島素作用減弱，即形成胰島素抵抗的血糖升高［8］。轉(zhuǎn)流手術(shù)前，糖尿病患者的上消化道經(jīng)食物刺激產(chǎn)生“胰島素拮抗因子”，如十二指腸和空腸上段K細(xì)胞產(chǎn)生的抑胃肽(GIP)，可刺激胰島素的合成和釋放，使胰島素敏感性下降，從而形成胰島素抵抗［9］，行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)后，食物不再流經(jīng)十二指腸及近端空腸，直接近入空腸遠(yuǎn)端，較早進(jìn)入回腸，刺激回腸產(chǎn)生胰高血糖素樣肽-1(Glucagon-Like Peptide-1，GLP-1)，YY肽(PeptideYY，PYY)等，該類激素可促進(jìn)胰島素發(fā)揮作用，加速糖原合成及脂肪分解，抑制胃排空，產(chǎn)生胞脹感，增加胰島素基因表達(dá)和胰島素前體的合成，促進(jìn)β細(xì)胞增殖、抑制其凋亡，進(jìn)而達(dá)到降低改善胰島素抵抗的作用［10，11］。

本項(xiàng)研究中，行根治性全胃切除，Roux-en-Y消化道重建，礦置了十二指腸及近段空腸，完全起到食物轉(zhuǎn)流的作用，從而在根治胃癌的同時(shí)，也達(dá)到了治療糖尿病的目的。但本研究缺乏對(duì)胃腸道相關(guān)激素水平的測(cè)定，在以后的臨床觀察及實(shí)驗(yàn)中，應(yīng)進(jìn)一步改善，以更好地闡述降糖機(jī)制。

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