小劑量尿激酶聯(lián)合羥乙基淀粉治療進展性腦梗死療效觀察

李世學 張芳 孫艷霞

進展性腦梗死是急性腦梗死的一種常見亞型，約占腦梗死的20%～40%，致死率和致殘率都很高，所以預防腦梗死的進展有重要臨床意義。漯河市第二人民醫(yī)院采用小劑量尿激酶聯(lián)合羥乙基淀粉治療進展性腦梗死取得一定療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 127例腦梗死患者均為本院2007年10月至2010年12月住院患者。入選標準：①符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦梗死診斷標準［1］。②頭顱CT或MRI排除出血性腦血管病。③發(fā)病6～48 h，病情呈進行性加重。④發(fā)病年齡≤75歲。⑤所有患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①昏迷或大面積腦梗死者。②近期有出血性疾病史及新近手術(shù)史。③嚴重全身性疾病者。④血小板數(shù)目＜80×109/L。⑤嚴重高血壓患者，血壓＞180/110 mm Hg。⑥心、肝、腎功能不全者。⑦1個月內(nèi)使用抗凝劑或溶栓制劑者。

1.3 一般資料 將入選病例隨機分為治療組和對照組，治療組67例，男36例，女31例，年齡41～79歲，平均63.1歲;對照組60例，男34例，女26例，年齡42～77歲，平均62.8歲。兩組在患者年齡、性別、梗死面積、梗死部位，既往史、治療前神經(jīng)功能缺損程度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.4 治療方法 對照組采用抗血小板聚集、活血化瘀、腦細胞保護劑等綜合治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用羥乙基淀粉300～500 ml靜脈滴注，1次/d，連用7～14 d，尿激酶20萬U加生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d，連用3～5 d。用藥前需檢測凝血四項正常時方可用，合并高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病時均給予相應治療。2組患者均住院半月以上。

1.5 觀察指標 ①治療5 d后腦梗死進展的控制率(該組停止進展的例數(shù)/該組總例數(shù))。②治療7 d和14 d的神經(jīng)功能缺損評分。③治療14 d臨床療效比較。④不良反應。

1.6 療效判定 按1995年全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的評分標準［2］判定療效，功能缺損減少91% ～100%為基本治愈，46% ～90%為顯著進步，18% ～45%為進步，0～17%為無變化，0以下為惡化，包括死亡。基本痊愈、顯著進步以及進步歸為有效;無變化、惡化、死亡歸為無效。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)采用t檢驗，療效比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組控制率 治療組控制率為85.1%，對照組控制率48.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 由表1可以看出，治療組治療7 d和14 d時神經(jīng)功能缺損評分下降幅度，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組與對照組14 d時的臨床療效比較，見表2。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較(±s)

評分治療組67 24.53±7.79 17.31±6.59 12.31±5.12 60 25.14±8.32 22.41±6.35 18.52±5.89組別 例數(shù) 評分治療前評分 治療后7 d評分 治療后14 d對照組

表2 兩組臨床療效比較(例，%)

2.4 不良反應 兩組患者治療期間未出現(xiàn)皮下、牙齦及顱內(nèi)出血。

3 討論

進展性腦卒中是動脈粥樣硬化性腦梗死典型起病方式之一。由于血栓在48 h內(nèi)繼續(xù)發(fā)展或再形成，患者發(fā)病后和治療過程中病情惡化，腦梗死的原發(fā)神經(jīng)癥狀和體征加重，導致患者預后不良，致殘率與死亡率增加，特點是可以雙向發(fā)展。其確切病因和發(fā)病機制目前尚無定論，很多研究表明，高血壓、高血脂、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病均與進展性腦梗死有關。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶內(nèi)因有側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活神經(jīng)元。如果血液恢復，損傷仍為可逆。由于纖溶系統(tǒng)活性降低，高凝、高脂等狀態(tài)仍存活，血管閉塞進一步發(fā)展破壞了缺血半暗帶的側(cè)支循環(huán)，使閉塞的腦動脈范圍擴大，臨床癥狀加重，出現(xiàn)新的癥狀和體征［3］。

為更有效阻止血管進一步閉塞，我們采用小劑量尿激酶治療。尿激酶是人尿中提取的一種糖蛋白，直接激活纖溶酶原，分解纖維蛋白，溶解血栓，不但可使正在形成的或新近形成的那部分血栓溶解，而且可以阻止缺血發(fā)展，增加側(cè)支循環(huán)，改變?nèi)毖M織的血液供應，從而縮小梗死面積，促進神經(jīng)功能恢復，降低致殘率。

大血管病變可導致狹窄遠端血流灌注減低，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死，如果這時血壓下降，可加重這部分缺血，從而發(fā)生進展性卒中。因此，目前認為改善和增加腦血流是抑制進展性腦卒中發(fā)生的有效治療手段，通過靜脈內(nèi)輸注擴充血容量的藥物，可增加腦血流，對病情惡化的控制是有效的［4］。羥乙基淀粉不但可以增加血容量，改善由于低血壓和低血容量而引起的腦血流灌注不足;同時能稀釋血液，改善血液高黏狀態(tài)，降低紅細胞聚集能力［5］，從而改善機體微循環(huán);還可以減輕腦缺血-腦灌注損傷。

通過統(tǒng)計分析得出結(jié)論，治療組和對照組治療進展性腦梗死都有顯著效果，但治療組總有效率明顯高于對照組。因此，對于進展性腦梗死，除腦梗死的常用治療方法外，聯(lián)合應用小劑量尿激酶與羥乙基淀粉能明顯抑制進展性腦梗死的病情發(fā)展，縮短病程，加快腦功能缺損癥狀的康復，且安全性良好，值得臨床推廣應用。

［1］中華神經(jīng)科學會．中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379．

［2］中華神經(jīng)學會．中華神經(jīng)外科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995).中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：381．

［3］賀茂林，陳清棠.溶栓治療急性腦梗死的現(xiàn)狀和進展.國外醫(yī)學腦血管病分冊，1995，3：186．

［4］高政，姜麗杰，宋妮娜，等.進展性腦卒中診治及相關因素分析．醫(yī)學與哲學(臨床決策論壇版)，2008，29(11)：50-52．

［5］哲銀，任永功，王定一，等.中分子HES對血液流變學影響的臨床研究.中國血液流變學雜志，2005，15(3)：357-359．