腰叢坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉在骨科下肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用

孟瑞仙

近年來，采用神經(jīng)刺激儀輔助定位行區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比較，該方法定位準(zhǔn)確，效果確切，操作簡單，對(duì)患者全身干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少。本文采用神經(jīng)刺激儀定位行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)麻醉。與傳統(tǒng)的硬膜為麻醉相比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

擇期單側(cè)下肢手術(shù)患者36例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡22～70歲，體重46～85 kg，男22例，女14例，隨機(jī)分成兩組：神經(jīng)阻滯組(A，n=18)和硬膜外麻醉組(B，n=18)。凡有局麻藥過敏，凝血機(jī)制障礙及安放臨時(shí)起搏器的患者均被排除在外?；颊呷胧页Ｒ?guī)監(jiān)測血壓，心電圖，脈搏氧飽和度。A組：取患肢在上側(cè)臥位，分別標(biāo)定腰叢與坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)。①腰叢，取腰椎間隙，向術(shù)側(cè)旁開4～5 cm，作為腰叢阻滯穿刺點(diǎn)，②坐骨神經(jīng)，將骶髂關(guān)節(jié)，股骨大轉(zhuǎn)子及骶裂孔三點(diǎn)做標(biāo)記，在前兩者連線中點(diǎn)作垂直線，與后兩者連線交點(diǎn)作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn)。確定穿刺點(diǎn)后，將神經(jīng)刺激儀正極與患者相連，負(fù)極連接于阻滯針上。神經(jīng)刺激儀初始電流設(shè)為1 mA，2 Hz。針頭接近擬阻滯的神經(jīng)，直至誘發(fā)該神經(jīng)下所支配的肌肉群產(chǎn)生的最大顫搐后，將刺激儀電流減小至(0.30±0.05)mA，若肌顫搐仍存在則注入0.33%羅哌卡因，腰叢注藥量為0.33%羅哌卡因30 ml，坐骨神經(jīng)注藥量為0.33%羅哌卡因15 ml。B組：選擇L3～4間隙行硬膜外穿刺，硬膜外用藥為1%羅派卡因12～15 ml。觀察并記錄各組麻醉前，麻醉后5 min、15 min、30 min、60 min 的 SBP、DBP、HR、SpO2，以及感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間，阻滯完善時(shí)間及維持時(shí)間，術(shù)后1、4 h VAS評(píng)分及與麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)等。各項(xiàng)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以單因素方差分析處理組間數(shù)據(jù)組內(nèi)和組間比較用均數(shù)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者術(shù)中都獲得滿意的麻醉效果。麻醉前及麻醉后5 min，兩組患者的血壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，麻醉后15、30、60 min，B組患者的 SBP、DBP 與 A 組相比降低明顯(P＜0.05)。B組患者麻醉后15、30、60 min的SBP、DBP較麻醉前、麻醉后5 min有顯著性降低(P＜0.05)A組患者整個(gè)麻醉過程中的SBP、DBP均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。(如表1所示)。兩組患者的HR、SpO2組內(nèi)及組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組患者的感覺運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，阻滯完善時(shí)間均快于B組(P＜0.05)而恢復(fù)較B組慢(P＜0.05)(如表2所示)。術(shù)后隨訪A組患者有一例術(shù)后1、4 h VAS評(píng)分為3分、5分，其余病例兩時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均為0分。其中有一例患者術(shù)后有輕微惡心，其余病例均無腰痛頭痛的癥狀，也無神經(jīng)損傷癥狀的主訴。B組患者術(shù)后1 h VAS評(píng)分均為0分，術(shù)后4 h VAS評(píng)分有3例患者為6分，2例為4分，4例患者術(shù)后有腰痛、頭痛的癥狀、3例患者出現(xiàn)惡心嘔吐。

表1 術(shù)中 SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s)

表1 術(shù)中 SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s)

注：與對(duì)照組相比，P＜0.05

6 132.8±15.7 B組 132.3±19.4 134.3±16.5 125.6±18.2 115.6±15.6 120.8±13.5 DBP A組 82.2±11.6 79.4±10.9 78.9±10.6 81.6±11.2 77.6±10.2 B組 83.4±13.6 82.7±11.8 71.5±9.6 64.9±7.8 68.3±10.6 HR A組 76.6±9.3 74.8±8.9 78.3±9.8 74.6±8.4 80.6±10.2 B組 74.7±9.1 75.3±9.2 79.5±10.3 80.4±10.6 78.5±9.4 SpO2 A組 98.3±1.2 98.5±1.5 98.6±1.7 98.2±1.1 98.4±1.4 B組 98.5±1.4 98.7±1.6 98.6±1.8 98.5±1.4 98.7±1.8 60 min SBP A組 129.6±17.2 131.4±18.3 133.7±19.4 132.5±13.組別 麻醉前 麻醉后5 min 麻醉后15 min 麻醉后30 min 麻醉后

表2 感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(± s，min)

表2 感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯(± s，min)

組別 感覺神經(jīng)阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 完善時(shí)間 維持時(shí)間 起效時(shí)間 完善時(shí)間 維持時(shí)間A組 1.8±0.5 5.4±1.5 378.6±92.7 2.1±0.8 7.8±2.3 236±78.4 B組 5.5±2.1 13.6±4.2 242.5±76.8 9.3±3.8 20.6±5.8 120±37.6

3 討論

下肢手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉選擇多為硬膜外麻醉或腰麻，雖然鎮(zhèn)痛完善，但由于阻滯范圍廣，給患者帶來的全身干擾較大，易出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)的紊亂，對(duì)于高齡及危重患者并不安全。同時(shí)術(shù)后常有腰痛、頭痛、尿潴留、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，對(duì)于患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響。而外周神經(jīng)阻滯的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的范圍較局限，全身干擾小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后并發(fā)癥少，本研究中，刺激儀輔助定位神經(jīng)阻滯組患者在麻醉前后及手術(shù)過程中SBP、DBP、HR、SpO2均無顯著性變化。所有患者術(shù)后均無腰痛、頭痛尿潴留等癥狀，只有1例患者術(shù)后有輕微惡心可能系麻醉藥物反應(yīng)所致。

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯有賴于患者的配合，針刺異感的出現(xiàn)，可引起患者的不適，并易發(fā)生術(shù)后神經(jīng)損傷。而外周神經(jīng)刺激定位則使阻滯成功的指標(biāo)客觀明確，克服傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯對(duì)一些無法準(zhǔn)確說明異感、肥胖、解剖標(biāo)志不清的患者應(yīng)用困難的缺點(diǎn)，提高神經(jīng)阻滯的成功率［3］。由于神經(jīng)刺激儀指導(dǎo)下穿刺針接觸神經(jīng)的概率降低，因此神經(jīng)損傷的幾率也隨之降低。本研究中神經(jīng)阻滯組所有患者術(shù)中均獲得滿意的麻醉效果，無一例患者有術(shù)后神經(jīng)損傷的癥狀。

羅哌卡因具有時(shí)效長，心臟毒性低，具有內(nèi)在縮血管活性，分離阻滯程度大等特點(diǎn)，近來廣泛應(yīng)用于臨床各種神經(jīng)阻滯［4］，本研究中A組患者感覺阻滯時(shí)間長于B組，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。A組患者運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間短于感覺阻滯維持時(shí)間，有利于患者術(shù)后早期活動(dòng)和功能鍛煉［4］。由于其能在低濃度下達(dá)到良好的阻滯效果，所需藥量較少，減少了造成心臟毒性的可能性。因此羅哌卡因與利多卡因混合可作為腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)麻醉的理想用藥。

4 小結(jié)

本研究的結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的硬膜外麻醉相比較神經(jīng)刺激儀輔助定位行區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉安全性高，并發(fā)癥少、效果確切、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果理想。

［1］林惠華，孫曉雄，張曉光.不同入路腰叢、坐骨神經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)的比較．中華麻醉學(xué)雜志，2003，23：939．

［2］肖潔，蔡美華，王祥瑞，等.不同年齡組．病人．鹽酸羅哌卡因腰叢坐骨神經(jīng)阻滯的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，2005，(9)．

［3］車學(xué)華，唐輝毅，等.神經(jīng)叢與外周神經(jīng)阻滯進(jìn)展.山東麻醉論壇，2001，(4)．

［4］魯開智，曹劍，陶國才，等.外周神經(jīng)阻滯在麻醉中的應(yīng)用，2005，(9)．