重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)比研究

張艷 艾來(lái)提·米吉提 魯華

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥急性胰腺炎患者52例。

1.2 資料來(lái)源 2007年6月至2009年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院資料完整的SAP病例。

1.3 分組 本研究按照是否接受EN分成EN組(30例)和PN組(22例)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為急性胰腺炎(AP)的基礎(chǔ)上具備下列之一者:局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫);器官衰竭;Ranson評(píng)分≥3;APACHEⅡ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E;診斷為SAP。

1.4.1 膽源性重癥急性胰腺炎(SABP)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，由CT或B超確診的膽道系疾病及膽道形態(tài)結(jié)構(gòu)異常誘發(fā)的胰腺炎。

1.4.2 酒精相關(guān)性重癥急性胰腺炎(ARSAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病前12～48 h內(nèi)有大量飲酒(100 g以上)的病史。

1.4.3 高脂血癥性重癥急性胰腺炎(HLSAP)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，甘油三醋＞5.65 mmol/L，且血清呈乳狀的胰腺炎患者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者;

1.5.2 既往有嚴(yán)重臟器功能不全病史者。

1.6 儀器設(shè)備 所使用的復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管是荷蘭Nutricia公司生產(chǎn)的一種經(jīng)鼻-小腸的具有記憶性能的喂養(yǎng)管道，管道長(zhǎng)度145 cm，外徑3.3 mm，管壁有多個(gè)距離刻度，管道頭部有4個(gè)側(cè)孔，管道遠(yuǎn)端呈螺旋狀，最前端長(zhǎng)約23 cm。

2 方法

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 PN組的治療主要包括抑制胰腺外分泌，應(yīng)用胰酶抑制劑，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)紊亂，中醫(yī)中藥及對(duì)癥支持治療等。EN組中7例經(jīng)手術(shù)在空腸上段放置造口管，其余23例采用常規(guī)置入法或內(nèi)鏡輔助予以留置鼻空腸喂養(yǎng)管，并確保喂養(yǎng)管末端位于屈氏韌帶以下約30～40 cm處，即開(kāi)始行EN。

2.2 觀察項(xiàng)目及指標(biāo) 檢測(cè)比較EN組與PN組入院時(shí)、營(yíng)養(yǎng)支持第7日、第14日的營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)(體重、血紅蛋白、白蛋白)及常規(guī)指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶、尿淀粉酶、血糖、血鈣、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、總膽紅素)。

3 結(jié)果

3.1 一般資料 本組患者中男性33例(63.5%)，女性19例(36.5%)，發(fā)病年齡19～83(50.2±15.0)歲。

3.2 病因分布 本組患者中膽源性27例(51.9%)，酒精性8例(15.4%)，高脂血癥性 6例(11.5%)，其他 11例(21.2%)，其他的包括外傷性2例，妊娠性1例，其余8例原因不明。

3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo) 治療后2周兩組患者的血清白蛋白明顯升高，且與PN組有顯著差異性(P＜0.05)。血紅蛋白較入院時(shí)有所下降(P＞0.05)，但在EN與PN組間差異無(wú)顯著意義。體重則無(wú)顯著變化，(見(jiàn)表1)。

表1 營(yíng)養(yǎng)支持2周后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)的變化

3.4 常規(guī)觀察指標(biāo) 治療第14日后兩組患者的血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶較入院時(shí)均顯著下降(P＜0.05)，堿性磷酸酶有所降低(P＞0.05)，血鈣則明顯升高(P＜0.05);上述指標(biāo)在EN與PN組間差異無(wú)顯著意義。而EN組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素)明顯下降，且與PN組有顯著差異性(P＜0.05)，(見(jiàn)表2)。

表2 營(yíng)養(yǎng)支持2周后常規(guī)指標(biāo)的變化

4 討論

SAP是一種急性全身性疾病，病情兇險(xiǎn)，常常出現(xiàn)超高代謝反應(yīng)和嚴(yán)重應(yīng)激。蛋白質(zhì)分解、糖原異生和脂肪動(dòng)員增加，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能低下和營(yíng)養(yǎng)不良，因此營(yíng)養(yǎng)支持必須得到保證。腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持的兩種方式，由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合正常生理，真正實(shí)現(xiàn)從門(mén)脈系統(tǒng)供給營(yíng)養(yǎng)底物，又能滿(mǎn)足腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)需要，因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是解決腸外營(yíng)養(yǎng)合并的感染與肝臟功能損害的有效手段。

EN在有效維持腸黏膜屏障功能完整性方面具有獨(dú)特作用，通過(guò)進(jìn)食、胃管鼻飼或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等方式，盡早恢復(fù)腸道功能，改善腸道屏障，對(duì)于SAP的治療及并發(fā)癥的預(yù)防具有積極的作用［1］。

大量臨床研究表明［2］，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰液和胰酶分泌的刺激，與腸外營(yíng)養(yǎng)之間無(wú)顯著差異，而遠(yuǎn)低于經(jīng)口進(jìn)食和胃管鼻飼，使胰腺的外分泌功能幾乎處于“靜止”狀態(tài)，有利于胰腺的自身修復(fù)和血清胰淀粉酶的降低。本文30例SAP在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間血淀粉酶、尿淀粉酶均逐漸降至正常，未再有病情的反復(fù)波動(dòng)和血清淀粉酶的升高，說(shuō)明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在抑制胰腺分泌和保護(hù)胰腺的自身修復(fù)方面，具有與腸外營(yíng)養(yǎng)相同的優(yōu)越性。

決定EN的營(yíng)養(yǎng)配方主要考慮患者胃腸道吸收主要營(yíng)養(yǎng)素的能力、全部營(yíng)養(yǎng)素的需要量和患者水電解質(zhì)的限制情況。由于SAP患者大多有高血糖，蛋白質(zhì)分解嚴(yán)重。本次研究中52例SAP患者均伴有不同程度的低蛋白血癥，體內(nèi)儲(chǔ)存的谷氨酰胺嚴(yán)重消耗，故營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)減少碳水化合物的含量，而增加脂肪、蛋白質(zhì)、谷氨酰胺的含量，并適量補(bǔ)充短鏈脂肪酸、支鏈氨基酸和鋅等。本組結(jié)果顯示，EN組和PN組患者中高血糖的發(fā)生率分別為86.67%(26/30)、90.91%(20/22)，總發(fā)生率為88.46%(46/52)，而52例SAP患者多數(shù)伴有不同程度的低蛋白血癥，發(fā)生率達(dá)76.92%(40/52);經(jīng)EN支持給予半要素飲食后，血清白蛋白等反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的參數(shù)獲得明顯提高，且與PN組間有顯著差異性(P＜0.05)，血糖也能夠得到較好的控制。

多數(shù)SAP患者有不同程度的肝功能損害，長(zhǎng)時(shí)間的PN可能會(huì)加重肝細(xì)胞損害，并造成肝內(nèi)膽汁瘀積［3］。然而部分在病程初期就能成功地過(guò)渡到EN患者，其肝功能均能在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。本文資料通過(guò)一些肝功能指標(biāo)的測(cè)定，轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素明顯下降，且與PN組間有顯著差異性(P＜0.05)，在一定程度上可說(shuō)明EN在改善患者肝功能方面確有其優(yōu)越性。

5 小結(jié)

5.1 EN組較PN組能更好的改善SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

5.2 患者條件允許的情況下，適時(shí)實(shí)施EN是安全有效的。

［1］McClave SA，Chang W K，Dhaliwal R，et al.Nutrition support in acute pancreatitis:a systematic review of the literature.J Parenter Enteral Nutr，2006，30(2):143-156.

［2］Eckerwall G E，Axelsson J B，Andersson R G.Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis:a clinical，randomized study.Ann Surg，2006，244(6):959-965.

［3］Makola D，Kren IJ，Parr IC，et al.Efficacy of enteral nutrition for the treatment of pancreatitis using standard enteral formula.Am J Gastroenterol，2006，101(10):2347-2355.