孤立性纖維性腫瘤48例臨床病理特征分析

顧永耀 賀菽嘉 曾晶晶 黨裔武

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一種較為少見的梭形細胞腫瘤，由Klemperer和Rabin[1]于1931年首先描述，以往也稱為“局限性纖維性間皮瘤”、“胸膜下纖維瘤”等。近年研究發(fā)現(xiàn)，SFT并非僅限于胸膜，而是可以發(fā)生于身體各處，組織學形態(tài)多樣，生物學行為難以預測[2]。為了更好地認識此類腫瘤，我們收集48例SFT病例并對其臨床表現(xiàn)、形態(tài)學特點、免疫表型特征及預后進行了分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病理科2005年1月～2010年6月間手術標本及會診病例中診斷為SFT的病例，由2位副主任或主任醫(yī)師參照2002年版WH0軟組織腫瘤分類標準獨立閱片確診。

1.2 方法 所有標本經10%中性福爾馬林固定、常規(guī)石蠟包埋、3～5μm厚連續(xù)切片,HE染色。免疫組采用Elivision二步法，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木精襯染。選用一抗包括Vimentin、CD34、Bcl-2、CD99、SMA、Desmin、S-100、CD117、Calretinin、EMA。所用一抗及Elivision試劑盒均購自福建邁新公司。

1.3 統(tǒng)計分析 統(tǒng)計分析軟件為SPSS16.0,兩樣本均數(shù)比較用Studentt檢驗,構成比比較用Fisher’s確切概率法檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 臨床特征 發(fā)病年齡為11～73歲，平均43歲。其中男性27例，女性21例，男女比例約1.3∶1。初發(fā)45例，復發(fā)3例。腫瘤位于胸膜4例，胸膜外44例，其中皮下軟組織23例（前胸壁7例，腋下3例，下肢3例，臀部2例，腹壁2例，腰部2例，肩胛2例，上肢1例，頭枕部1例），顱內3例（小腦鞍區(qū)1例，第四腦室1例，左中后顱窩1例），眼眶、盆腔各3例，腹腔、腎臟、鼻腔、肺臟各2例，縱隔、咽部、頜下腺、甲狀腺各1例。臨床無癥狀或為部位相關性壓迫癥狀。1例惡性胸膜SFT出現(xiàn)低糖血癥，血糖水平在腫瘤切除后恢復正常。本組病例良性38例，惡性10例，兩者臨床病理特征比較見表1。

表1 良、惡性孤立性纖維性腫瘤臨床病理特征比較

2.2 病理檢查

2.2.1 大體特點 腫瘤最大徑為1～18cm，平均7.7cm。大部分腫瘤邊界清楚，其中16例可見部分或較完整假纖維性包膜。切面多為灰白色實性，19例呈多結節(jié)狀，8例見漩渦狀結構。質地中等至偏韌。

2.2.2 組織學特點 瘤細胞似纖維/肌纖維母細胞，大小較一致，胞界欠清，胞質稀少；核長卵圓形，空泡狀，染色質細膩，核仁不明顯。34例見腫瘤細胞密集區(qū)和疏松區(qū)相間，排列呈束狀、編織狀或無模式化。31例間質內可見粗細不等膠原纖維穿行，細胞稀疏區(qū)較易見到瘢痕樣、玻璃樣變的粗大膠原束(圖1)。28例可見鹿角狀分枝薄壁血管及血管外皮細胞瘤樣結構(圖2)。少數(shù)病例見粘液樣變(11/48)、小囊性變（6/48）、小灶狀出血（6/48）、成熟脂肪細胞（4/48）和淋巴細胞浸潤（4/48）。

圖1 粗細不等膠原纖維穿行（HE×100）

圖2 血管外皮瘤樣結構（HE×100）

圖3 CD34彌漫強陽性（Elivision二步法×100）

2.2.3 免疫表型 Vimentin陽性率100%(36/36)。CD34陽性率94%(45/48)，其中35例為胞質彌漫強陽性(圖3)，10例為灶性陽性，3例陰性病例中2例為惡性，1例為良性。Bcl-2、CD99陽性率分別為79%(38/48)、67%(32/48)。SMA陽性率5%(2/40)，呈小灶狀胞質陽性。Desmin、S-100、CD117、Calretinin及EMA均為陰性。

2.3 隨訪資料 48例均經手術切除腫瘤。術后回訪病例36例，隨訪時間4～63個月，平均隨訪29.4個月。33例無瘤生存。3例復發(fā)，其中2例初診為惡性，1例為良性。所有病例均無遠處轉移。

3 討論

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor,SFT）是一種特殊的軟組織腫瘤，組織學起源尚未明確。多數(shù)學者認為起源于原始間葉細胞，并具有向纖維母細胞、肌纖維母細胞分化的特征[2-3]。

3.1 臨床特征 SFT一般多見于20～70歲成年人，平均年齡50歲，但也有發(fā)生于兒童和青少年的報道。無明顯性別差異。本組病例累及13個部位，可分為胸膜組 (solitary fibrous tumor of pleura，SFTP)和胸膜外組(extrapleural solitary fibrous tumor,ESFT)。ESFT位于皮下軟組織最多，其次為眼眶、顱內和盆腔，腹腔、腎臟、鼻腔等部位相對少見，與文獻報道相符[4]。ESFT并不少見，與SFTP具有相似的組織學形態(tài)、免疫表型、超微結構及生物學行為特征[5-6]。臨床常為部位相關性壓迫癥狀。Briselli等[7]報道在4%的SFT病例中可出現(xiàn)非胰島細胞腫瘤性低糖血癥，也稱為 Doege-Potter綜合征，由SFT產生高分子量胰島素樣生長因子Ⅱ（insulin-like growth factor II，IGF-II）介導，并與腫瘤體積巨大或侵襲性行為有關[8]。

3.2 病理學特征 SFT大小相差懸殊，小者0.5cm，大者可達39cm，多數(shù)小于10cm。大部分腫瘤境界清楚，切面灰白色結節(jié)狀。SFT組織學形態(tài)多樣，本組病例基本特征為形態(tài)溫和的纖維母細胞樣細胞呈無模式化（patternless pattern）排列，其他診斷性線索包括細胞密疏區(qū)相間、間質膠原纖維穿行和血管外皮細胞瘤樣結構。惡性病例占21%（10/48），組織學形態(tài)呈現(xiàn)不同程度細胞密集、多形性及壞死，核分裂像＞4/10HPF。與良性病例比較，惡性者瘤體更大（P=0.038），在發(fā)病年齡、就診情況、臨床癥狀等方面無差異。2例局部復發(fā)的惡性SFT病例瘤體均大于10cm，印證了大于10cm的SFT更易發(fā)生復發(fā)或轉移的觀點[9]。在經典形態(tài)SFT之外，有研究者報道了粘液型[10]、雙相型/上皮樣[11]和去分化型[12]，使SFT形態(tài)學譜系日益拓寬，也對診斷提出了挑戰(zhàn)。

Vimentin+/CD34+/bcl2+/CD99+是SFT主要免疫表型，少數(shù)病例表達SMA。CD34是目前最有價值的SFT診斷性標記物，常呈胞質彌漫強陽性表達，但也可灶狀表達或無表達。有研究者報道[12-13]少數(shù)CD34-/CK+SFT，多為惡性，提示CD34表達缺失與侵襲性生物學行為相關。CD34、bcl-2、CD99三者均缺乏特異性,也可表達于隆突性皮纖維肉瘤、黏液炎癥性纖維母細胞肉瘤等多種腫瘤。因此，SFT診斷需要結合臨床表現(xiàn)和組織學形態(tài)，合理選擇免疫標記組合并正確判讀結果。

3.3 鑒別診斷 （1）血管外皮細胞瘤（haemangioperi cytoma，HPC)：目前認為，以往診斷的HPC大多為富于細胞型SFT，而“真性”HPC非常少見，應作為排除性診斷。Weiss在2008年版軟組織腫瘤中將“血管外皮瘤-孤立性纖維性腫瘤”作為整體進行介紹，涵蓋了經典HPC和SFT以及脂肪瘤樣、腦（脊）膜和伴巨細胞三種亞型。（2）肉瘤樣間皮瘤：免疫組化CK5/6、Calretinin通常陽性，而CD34陰性。電鏡檢查瘤細胞呈現(xiàn)細長的微絨毛是診斷間皮瘤的“金標準”。(3)單相型滑膜肉瘤：多發(fā)生膝關節(jié)周圍，瘤細胞常呈魚骨樣排列,廣泛取材多能找到灶狀上皮樣區(qū)域。免疫組化CK、EMA灶性表達，CD34一般不表達。采用FISH或RT-PCR方法檢測SYT-SSX融合基因，有助于鑒別少數(shù)CD34-CK+表型的SFT。（4）隆突性皮纖維肉瘤：瘤細胞常呈CD34彌漫強陽性，可通過特征性席紋狀（Storiform）排列、蜂窩狀浸潤圖像、緊密圍繞汗管等皮膚附件加以鑒別。（5）神經鞘瘤：腫瘤與神經關系密切。瘤細胞呈現(xiàn)施萬細胞形態(tài)特征，可見Antoni A區(qū)和Antoni B區(qū)。免疫組化S-100彌漫陽性，定位于核和胞質，CD34陰性。（6）梭形細胞脂肪瘤：瘤細胞間常見較多肥大細胞、繩索樣膠原纖維、缺乏玻璃樣變血管可資鑒別。（7）深部纖維組織細胞瘤：瘤細胞呈楔狀延伸入皮下脂肪組織，常伴有黃色瘤細胞，免疫組化FⅩⅢa陽性，CD34陰性。

3.4 治療與預后 手術完整切除腫瘤是目前最好的SFT治療手段。術后5年總體生存率為70%～97.5%，復發(fā)率為5%～18%，轉移率為0～24%；復發(fā)和轉移以惡性組更多見，但良性SFT也可發(fā)生[14-17]。Mohamed[18]報道1例良性SFT病例，在25a隨訪過程中經歷4次復發(fā)并發(fā)生惡性轉變。本組隨訪病例復發(fā)率為8.3%，1例初診為良性，術后14個月復發(fā)，未見惡性轉變，可能由腫瘤切除不完全引起。由于隨訪時間較短，未見轉移及死亡。因此，SFT應視為中間型/交界性腫瘤，鑒于組織學形態(tài)并不能完全準確地反映腫瘤的生物學行為，預后難以預測，對所有SFT病例進行長期隨訪非常必要。

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