持續(xù)康復(fù)對(duì)腦干梗死的療效觀察①

高淑鳳，焦麗琴

腦干梗死屬椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)病變，其病死率和致殘率明顯高于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死。即使能早期診斷，積極給予藥物治療，腦干梗死患者還會(huì)遺留肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、平衡功能障礙等。我們對(duì)腦干梗死患者進(jìn)行早期、持續(xù)康復(fù)治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年7月～2010年10月本院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦干梗死伴偏癱患者52例，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)頭顱核磁共振檢查證實(shí)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①存在不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；②格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＞8分；③首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心、肝、腎疾病；②并發(fā)有其他疾病所致的肢體功能障礙。

患者分為兩組：①短期康復(fù)組(n=26)：其中男性15例，女性11例；年齡46～75歲，平均67.4歲；病程0.5～6個(gè)月，平均(2.53±1.56)個(gè)月。橋腦梗死16例，中腦梗死2例，延髓梗死4例，基底動(dòng)脈尖綜合征4例；并發(fā)原發(fā)性高血壓15例，并發(fā)糖尿病8例，并發(fā)冠心病9例。②持續(xù)康復(fù)組(n=26)：其中男性16例，女性10例；年齡42～73歲，平均68.4歲；病程0.3～7個(gè)月，平均(2.65±1.36)個(gè)月。橋腦梗死17例，中腦梗死3例，延髓梗死3例，基底動(dòng)脈尖綜合征3例；并發(fā)原發(fā)性高血壓14例，并發(fā)糖尿病9例，并發(fā)冠心病8例。兩組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病變部位、基礎(chǔ)疾病均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組急性期均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，酌情給予脫水、抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀等治療。對(duì)并發(fā)有高血壓、糖尿病、冠心病者給予相應(yīng)的處理和治療，并在生命體征穩(wěn)定后、神經(jīng)病學(xué)癥狀不再進(jìn)展后48 h進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 康復(fù)治療方法 根據(jù)生理學(xué)和神經(jīng)發(fā)育學(xué)原理，按照疾病的不同階段、不同特點(diǎn)以神經(jīng)生理學(xué)療法為基本方法，綜合運(yùn)用訓(xùn)練技術(shù)建立偏癱實(shí)用訓(xùn)練技術(shù)，進(jìn)行康復(fù)治療[2]。內(nèi)容包括體位控制、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、坐位和立位平衡訓(xùn)練、身體轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、抗痙攣、隨意性改善訓(xùn)練、肢體耐力訓(xùn)練、拐杖使用、自助具使用和輪椅使用訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等。弛緩期以肢體良姿位擺放、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、促進(jìn)肌力及肌張力恢復(fù)翻身訓(xùn)練、起坐訓(xùn)練、主動(dòng)-被動(dòng)活動(dòng)結(jié)合等訓(xùn)練為主，痙攣期以抗痙攣、改善平衡能力和肢體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力為主，恢復(fù)期以克服異常模式、改善平衡能力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力，提高步行能力、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等為主。同時(shí)對(duì)家屬進(jìn)行指導(dǎo)，以配合康復(fù)治療，每次45 min，每天1次，觀察治療3個(gè)月。

持續(xù)康復(fù)組在康復(fù)治療前、治療后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行3次康復(fù)評(píng)定，內(nèi)容有肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定、平衡功能評(píng)定和日常生活活動(dòng)能力評(píng)定。短期康復(fù)組第2個(gè)月回到家中，僅在回本院復(fù)診時(shí)，接診醫(yī)師對(duì)患者及其家屬進(jìn)行病情的詢問(wèn)，進(jìn)行口頭康復(fù)治療指導(dǎo)，并做定期跟蹤評(píng)定，同樣為3次評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容、時(shí)間與持續(xù)康復(fù)組相同。

1.2.2 療效評(píng)定方法

1.2.2.1 肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 利用Fugl-Meyer評(píng)定法(Fugl-Meyer Assessment,FMA)[3]評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能?？偡?00分。＜50分：嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙；50～84分：明顯運(yùn)動(dòng)障礙；85～95分：中度運(yùn)動(dòng)障礙；96～99分：輕度運(yùn)動(dòng)障礙。

1.2.2.2 平衡功能能力評(píng)定 利用Fugl-Meyer平衡功能評(píng)定法(Balance subscale of the Fugl-Meyer test,FM-B)[4]評(píng)定平衡能力，最高平衡分為14分，評(píng)分越少，平衡功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.2.2.3 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 應(yīng)用Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[5]評(píng)定日常生活能力?？偡?00分，評(píng)分在60分以上者基本能完成日常生活活動(dòng)，59～41分者需要幫助才能完成日常生活活動(dòng)，40～21分者需要很大幫助，20分以下者完全需要幫助。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用t檢驗(yàn)對(duì)每組治療前后日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能進(jìn)行分析，設(shè)P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能比較 兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的FMA評(píng)分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個(gè)月兩組相比，F(xiàn)MA評(píng)分沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個(gè)月相比，兩組FMA評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組FMA評(píng)分結(jié)果

2.2 治療前后平衡功能比較 兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的FM-B評(píng)分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個(gè)月兩組相比，F(xiàn)M-B評(píng)分沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個(gè)月相比，兩組FM-B評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后兩組FM-B評(píng)分結(jié)果

2.3 治療前后日常生活活動(dòng)能力比較 兩組治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)的MBI評(píng)分與治療前相比均有顯著性差異(P＜0.05)。治療前及治療后1個(gè)月兩組相比，MBI評(píng)分沒(méi)有顯著性差異(P＞0.05)；治療后3個(gè)月相比，兩組MBI評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后MBI評(píng)分

2.4 各評(píng)定項(xiàng)目之間相關(guān)性檢驗(yàn) ①FMA-B與FMA評(píng)分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.651,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。②FMA-B與MBI評(píng)分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.626,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。③Fugl-Meyer評(píng)分與MBI評(píng)分之間相關(guān)性檢驗(yàn)：r=0.753,P＜0.001，兩者呈顯著正相關(guān)。

3 討論

腦干為中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的部位。腦干梗死占所有腦梗死的9%～21.9%[6]。自從MRI在臨床上的廣泛應(yīng)用以來(lái)，腦干梗死的臨床確診率明顯提高，其常見(jiàn)的癥狀有肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、平衡功能障礙等。有研究表明，早期積極創(chuàng)造神經(jīng)修復(fù)或代償?shù)臈l件能使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射在良好的條件刺激下重新建立起來(lái)[7]。肢體的功能訓(xùn)練對(duì)大腦的功能改善有一定的促進(jìn)作用，并可加速大腦組織中側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周?chē)哪X細(xì)胞的重組和代償，有利于發(fā)揮腦組織的可塑性[8]。

從上述兩組康復(fù)結(jié)果看：①兩組FMA評(píng)分、FM-B評(píng)分及MBI評(píng)分在治療前無(wú)顯著性差異，治療后1個(gè)月、3個(gè)月與治療前比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)，提示兩組癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力較治療前明顯提高。其結(jié)果表明早期康復(fù)訓(xùn)練是有效的。②在治療后3個(gè)月，持續(xù)康復(fù)組繼續(xù)留在卒中病房進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其癱瘓肢體的運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力均明顯高于短期康復(fù)組，持續(xù)康復(fù)組的運(yùn)動(dòng)障礙程度由嚴(yán)重或明顯運(yùn)動(dòng)障礙變?yōu)橹卸冗\(yùn)動(dòng)障礙，平衡能力由無(wú)支撐坐位或幫助可支撐站立提高到無(wú)支撐站立或患側(cè)可單足站立,日常生活活動(dòng)能力由需要很大幫助提高到基本能完成日常生活活動(dòng)能力，因此，腦干梗死的康復(fù)除了應(yīng)重視早期康復(fù)外，隨后的持續(xù)性康復(fù)治療也非常重要。

當(dāng)腦損傷后，主要支配的神經(jīng)反射弧中斷后，經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練被次要或協(xié)同神經(jīng)反射弧替代，從而改善部分功能[9]。通過(guò)反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練可提高過(guò)去相對(duì)無(wú)效的或新形成的突觸的效率，使得神經(jīng)沖動(dòng)有效地作用于靶組織；通過(guò)反復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練使原先不能承擔(dān)某種功能的組織如病灶周?chē)M織、低級(jí)的中樞或移植組織去承擔(dān)新的、不熟悉的任務(wù)，由不熟悉到熟悉，由粗大功能變精細(xì)功能[10-11]，因此，合理地進(jìn)行康復(fù)治療使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力得到加強(qiáng)，肢體運(yùn)動(dòng)、平衡功能及日常生活活動(dòng)能力等隨之改善。本研究結(jié)果也說(shuō)明這一點(diǎn)。

平衡功能是人體維持坐位、站立、行走及安全、協(xié)調(diào)地完成各種動(dòng)作的重要保障[12]。腦干梗死引起的共濟(jì)失調(diào)多為感覺(jué)性、小腦性或前庭性共濟(jì)失調(diào)，以小腦性共濟(jì)失調(diào)最常見(jiàn)。由于共濟(jì)失調(diào)，使肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以至于不能維持軀體姿勢(shì)和平衡，進(jìn)而影響肢體的運(yùn)動(dòng)功能。而平衡功能的恢復(fù)情況決定腦卒中偏癱患者步行能力和日常生活能力[13]。我們把FMA評(píng)分、FM-B評(píng)分、MBI評(píng)分三者之間進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，均呈顯著正相關(guān)。即肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)會(huì)改善患者的平衡功能，而平衡功能的恢復(fù)有利于提高腦卒中偏癱患者的步行能力和日常生活能力。

綜上所述，早期、持續(xù)、規(guī)范的康復(fù)治療對(duì)于恢復(fù)腦干梗死患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和日常生活活動(dòng)能力有效，對(duì)提高這類患者生活質(zhì)量有著非常重要的意義。

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