社區(qū)康復與“人人享有康復服務”目標的實現(xiàn)?

吳弦光，陳迪，張靜

1 康復的基本概念

現(xiàn)代康復醫(yī)學的理念起于上個世紀40年代，也就是第二次世界大戰(zhàn)之后才形成一個完整的體系，并且是伴隨著社會、經(jīng)濟、文明的發(fā)展和進步不斷地充實、完善，愈加趨于人性化。

1.1 康復的定義 世界衛(wèi)生組織(WHO)醫(yī)療康復專家委員會于1981年對康復的基本定義作了如下表述：“康復是指應用各種有用的措施以減輕殘疾的影響，使殘疾人融入社會。康復不僅是指訓練殘疾人使其適應周圍環(huán)境，而且也指調(diào)整殘疾人周圍的環(huán)境和社會條件以利于他們所在社區(qū)的參與?！?/p>

聯(lián)合國在1993年一份正式文件中提出：“康復是一個促使殘疾人身體的、感官的、智能的、精神的和/或社會生活的功能達到和保持力所能及的最佳水平的過程，通過康復改變其生活并增強自立能力?？祻涂瓢ㄖ亟ê?或恢復功能，提供補償功能缺失或受限的各種手段?！笨祻筒话ǔ跏嫉闹委?。它包括范圍廣泛的措施和活動，從較為基本的和一般性的康復，到針對具體目標的活動，例如職業(yè)方面的恢復。

2006年12月13日第61屆聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權利公約》提出：“康復是使殘疾人能夠?qū)崿F(xiàn)和保持最大程度的自立，充分發(fā)揮和維持體能、智能、社會和職業(yè)能力，充分融入和參與生活的各個方面。為此目的，應當組織、加強和推廣綜合性適應性的訓練和康復服務方案，尤其是在醫(yī)療衛(wèi)生、就業(yè)、教育和社會服務等方面”。并指出，“康復的內(nèi)容盡量安排在殘疾人所在的社區(qū)?！蔽覈锹?lián)合國《殘疾人權利公約》簽約國。

1.2 康復內(nèi)涵的5個要素

1.2.1 康復的對象 指功能有缺失和障礙以致影響日常生活、學習、工作和社會生活的殘疾人和傷病員。

1.2.2 康復的領域 包括醫(yī)療康復(身心功能康復)、教育康復、職業(yè)康復和社會康復，這就是全面康復或整體康復。

1.2.3 康復的措施 包括所有能夠消除或減輕身心功能障礙的措施，以及有利于教育康復、職業(yè)康復和社會康復的措施，不但有技術，而且也有社會學、心理學、教育學、工程學、信息學等方面的方法和技術，并包括政府政策、立法等舉措。

1.2.4 康復的目標 實現(xiàn)全面康復，使殘疾人最終能融入社會，在家庭和社會過有意義的生活，從而改善生活質(zhì)量。

1.2.5 康復的提供 提供康復醫(yī)療、訓練和服務的不僅有專業(yè)的康復工作者，而且包括社區(qū)的力量，殘疾人及其家屬也參與康復工作的計劃與實施。

1.3 康復的基本原則

1.3.1 功能訓練 功能訓練著眼于保存和恢復人體的功能和活動能力，包括運動、感知、心理、語言交流、日常生活、職業(yè)活動和社會生活等方面的能力。重視功能的檢查和評估，采取多種方式進行訓練，盡可能滿足殘疾人和功能障礙者對功能康復的需求。

1.3.2 全面康復 全面康復是從生理上(身體)、心理上(精神)、職業(yè)上和社會生活上進行全面整體的康復?？祻偷膶ο蟛粌H是有功能障礙的器官或肢體，更重要的是整個人[1]。

1.3.3 融入社會 人是生活于社會之中的。殘疾使得殘疾者暫時離開社會生活的主流。康復最重要的目的是使殘疾者通過自身功能和環(huán)境條件的改善而重返社會，融入社會，重新參與社會生活，履行社會職責。

1.3.4 提高生活質(zhì)量 主要體現(xiàn)在健康狀況、職業(yè)和工作狀況、經(jīng)濟狀況、婚姻家庭及居住環(huán)境狀況、業(yè)余休閑狀況、參與社會生活狀況和個人對生活的心理感受等方面。

2 我國殘疾人、慢性病患者和老年人的康復需求

2.1 中國殘疾人基本狀況 據(jù)聯(lián)合國統(tǒng)計，殘疾人口約占全球人口總數(shù)的7%～10%。具體比例則視本國的社會、經(jīng)濟、文化狀況而定。根據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查的結果推算，我國有8296萬殘疾人，占總人口的比例為6.34%。在殘疾人口中，有多達60%的殘疾人有康復的需求。

2.2 慢性病患者 慢性病，又稱慢性非傳染性疾病，這是多因素長期影響的結果。人類疾病譜由傳染病逐漸轉(zhuǎn)向慢性病，是當代疾病發(fā)展的總趨勢。常見的慢性病包括：①心腦血管疾病，如高血壓、冠心病、腦卒中；②惡性腫瘤；③代謝異常，如糖尿?。虎芫癞惓：途癫?；⑤遺傳??；⑥慢性職業(yè)病，如矽肺、化學中毒等；⑦慢性支氣管炎和肺氣腫；⑧其他如肥胖癥等。這些慢性病長期困擾人們的身體健康，有些慢性病患者實質(zhì)上已處于殘疾狀態(tài)或?qū)埣?。因此，慢性病患者對于康復的需求也是顯而易見的[2]。

2.3 老年人 以往較長的時期，以60歲為老年人的界限。20世紀70年代起，許多發(fā)達國家都以65歲為標準，我國同許多第三世界國家一樣規(guī)定60歲以上為老年期。據(jù)統(tǒng)計，2000年我國老齡人口已達人口總數(shù)的10%，到2015年將增至14%，也就是進入了老齡化社會。

在我國人口老齡化進程中，老年人中的殘疾比重隨著壽命的延長而呈增長的趨勢，據(jù)2006年我國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結果顯示，60歲及以上老年殘疾人人口為4416萬人，占殘疾人口總數(shù)的53.24%。近年我國對老年保健醫(yī)療日益重視和加強，但仍趕不上我國人口老齡化的增長速度，老年殘疾人的問題也日趨嚴重，必須高度重視。

2.4 其他 人生的各個階段，由于自身的生理原因或環(huán)境因素的影響隨時都有可能因患病以及一些意外事故等而導致人體某項功能的障礙。因此，從這個角度來說，一個人可能一生當中都沒有去醫(yī)院看過病但卻避免不了康復的過程，也就是說，康復關系到社會生活中的每一個人。

3 為殘疾人提供康復服務的意義

在現(xiàn)代社會，殘疾人和任何健全人一樣，都有作為人所與生俱來的生存權利，但是身體和精神的障礙卻使其權利、資格和尊嚴遭到損害?？祻偷囊饬x就在于恢復這種做人的基本權利?？祻褪菤埣踩藚⑴c社會生活的前提，絕大多數(shù)殘疾人具有康復潛力，都可以通過康復訓練恢復、補償功能，提高生活自理和社會適應能力[3]。

殘疾人是人類社會成員的重要組成部分。任何時代，任何社會，任何國家都存在著一定數(shù)量的殘疾人士。

殘疾人的公民權利和人格尊嚴應受到尊重和保護。

殘疾人也同樣是社會物質(zhì)財富和精神財富的創(chuàng)造者。

構建和諧社會也包括殘疾人這一龐大的群體。沒有殘疾人積極充分的參與，就不是真正意義上的和諧社會；而只有為殘疾人提供全面的康復服務，才能使殘疾人融入到社會生活之中。從這個意義上講，和諧社會的創(chuàng)建需要康復，而康復又是促進社會和諧的重要因素。

圖1 殘疾人功能康復需求的層次

4 康復的途徑

康復途徑主要包括機構康復、社區(qū)康復、延伸服務和信息服務。其中社區(qū)康復是國際社會積極倡導的康復途徑，是使更多殘疾人得到康復服務的有效途徑。

4.1 機構康復 機構康復是指利用先進的設備和較高的專業(yè)技術，對病傷殘者開展康復醫(yī)療、功能訓練、心理疏導、輔助用具服務等。一般在綜合醫(yī)院的康復科或?qū)ｉT康復機構(康復醫(yī)院或康復中心)進行。其康復服務對象主要是早期(包括急性和亞急性)患者，以及其他需要住院治療的患者。

4.2 社區(qū)康復(CBR)

4.2.1 社區(qū)康復的概念 社區(qū)康復是國際上開展殘疾人康復服務的主要形式。目前，國際社區(qū)康復理念強調(diào)以維護殘疾人權利為中心，以殘疾人自身發(fā)展需求為出發(fā)點，整合社區(qū)內(nèi)衛(wèi)生、教育、社會服務、就業(yè)和社區(qū)活動等資源，為殘疾人提供包容性發(fā)展的機會和條件。我國發(fā)起和簽署的聯(lián)合國《殘疾人權利公約》規(guī)定，“締約國確認所有殘疾人享有在社區(qū)中生活的平等權利以及與其他人同等的選擇”，“組織、加強、推廣綜合性適應訓練和康復服務，有助于殘疾人參與和融入社區(qū)和社會的各個方面，并盡量在殘疾人所在社區(qū)，包括農(nóng)村地區(qū)就近安排”。發(fā)展社區(qū)康復是履行聯(lián)合國《殘疾人權利公約》的重要措施，也符合我國國情。

社區(qū)康復在我國已是社區(qū)建設的重要組成部分，是在政府領導下，相關部門密切配合，社會力量廣泛支持，殘疾人及其親友積極參與，采取社會化方式，使廣大殘疾人得到全面康復服務，以實現(xiàn)機會均等，充分參與社會生活的目標。可以肯定地說，社區(qū)康復是到2015年在我國實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”目標的惟一途徑。

圖2 支持CBR的五大因素

4.2.2 社區(qū)康復的特點

4.2.2.1 社會化 康復對象通過社區(qū)康復服務不僅要實現(xiàn)功能康復、全面康復，而且還要實現(xiàn)重返社會的最終目標，這就需要多部門、多組織、多種人員和力量的共同參與。

4.2.2.2 社區(qū)為本 以社區(qū)為本，就是社區(qū)康復工作的開展必須從社區(qū)實際出發(fā)，必須立足于社區(qū)內(nèi)部的力量，使社區(qū)康復做到社區(qū)組織、社區(qū)參與、社區(qū)支持、社區(qū)受益，也就是以社區(qū)為本。

4.2.2.3 低成本、廣覆蓋 低成本、廣覆蓋是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的一個原則，也是社區(qū)康復應遵循的原則。這是指以較少的人力、物力、財力投入，使大多數(shù)服務對象能夠享有服務，即獲得較大的服務覆蓋面。

4.2.2.4 因地制宜 發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展水平、文化習俗、康復技術及資源、康復對象的康復需求等方面有很大的差異。因此，只有根據(jù)實際情況，因地制宜地采取適合本地區(qū)的社區(qū)康復模式，才能解決當?shù)氐目祻蛦栴}。

4.2.2.5 康復技術實用 要想使大多數(shù)康復對象享有康復服務，必須使大多數(shù)康復人員、康復對象本人及其親友掌握康復技術，這就要求康復技術必須易懂、易學、易會。

4.2.2.6 康復對象主動參與 社區(qū)康復與傳統(tǒng)的機構式康復服務的區(qū)別之一是康復對象角色的轉(zhuǎn)變——由被動參與、接受服務的角色，轉(zhuǎn)變成為主動積極參與的一方。

表1 社區(qū)康復與機構康復的比較

4.3 延伸服務 延伸服務是介于機構康復和社區(qū)康復之間的一種服務形式，主要以機構康復為基地，組織有一定水平的康復技術人員為病傷殘者提供上門的康復服務以解決康復中一些較疑難的問題，包括家庭病床等形式。

4.4 信息服務 信息服務是指通過多種媒體、信息網(wǎng)絡等現(xiàn)代傳播設施和技術，把康復知識和技術傳遞到康復機構、社區(qū)和家庭。

機構康復和社區(qū)康復是最基礎和最主要的，其中社區(qū)康復是絕大多數(shù)病傷殘者得到康復服務的有效途徑，也是實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的最重要最根本的途徑。

5 社區(qū)康復發(fā)展的大好機遇及面臨的挑戰(zhàn)

國際社會的重視、我國經(jīng)濟的高速發(fā)展和黨中央倡導構建和諧社會的戰(zhàn)略決策，都為我國的社區(qū)康復建設和大發(fā)展提供了難得的機遇。

5.1 發(fā)展社區(qū)康復的有利因素 進入21世紀，社區(qū)康復在國際社會得到進一步重視。2003年5月社區(qū)康復國際協(xié)商會議提出，在社區(qū)康復實施過程中，不但要提供高效的服務，更要注重將社區(qū)康復融入到社區(qū)規(guī)劃發(fā)展中。2004年國際勞工組織、聯(lián)合國教科文組織、世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《社區(qū)康復的聯(lián)合意見書》，闡明社區(qū)康復是以社區(qū)為基礎的康復，是為殘疾人康復、機會均等、減少貧困和社會包容的一種社區(qū)整體發(fā)展戰(zhàn)略[4]。2006年第61屆聯(lián)合國大會通過的《殘疾人權利公約》使社區(qū)康復的理念發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，從以往為殘疾人提供慈善性服務轉(zhuǎn)變?yōu)橐詺埣踩藱嗬麨楸尽?010年世界衛(wèi)生組織和國際殘疾和發(fā)展聯(lián)盟共同出版了《社區(qū)康復指南》，明確社區(qū)康復涵蓋了健康、教育、生計、社會融入、賦權等5大領域25個方面的具體內(nèi)容。國際組織的這些舉措，對世界各國的社區(qū)康復發(fā)展起到了指導作用。

進入21世紀之初，我國政府就明確提出了到2015年要實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”的目標，并制定了具體的實施方案和步驟。2010年10月黨的十七屆五中全會明確提出制定“十二五”規(guī)劃必須適應國內(nèi)外形勢新變化，繼續(xù)深化改革開放，著力保障和改善民生，逐步形成符合國情、比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)、可持續(xù)的公共服務體系，提高政府保障能力，推進基本服務均等化。這對社區(qū)康復的建設起到積極的推動作用。

在中央和各級政府的支持下，我國的社區(qū)康復建設已形成了一套完整、系統(tǒng)的組織架構，社區(qū)康復組織環(huán)環(huán)相扣，聯(lián)系緊密。

在政府的高度重視、地方積極配合以及社會力量和殘疾人的廣泛參與下，我國社區(qū)康復經(jīng)過二十余年的探索與實踐，取得了一定的成績，積累了一些經(jīng)驗：①依據(jù)法規(guī)政策開展社區(qū)康復；②社區(qū)康復納入國家計劃實施；③試點范圍不斷擴大，受益殘疾人逐步增多；④探索出社區(qū)康復實踐經(jīng)驗；⑤初步建立了社會化的社區(qū)康復工作體系。這一切，都為社區(qū)康復的良性發(fā)展提供了有力支持。

5.2 社區(qū)康復的發(fā)展仍面臨著眾多挑戰(zhàn) 我國是世界人口最多的國家，殘疾群體龐大，人均國民收入世界排名落后，地域遼闊，地區(qū)差別大，康復技術人才匱乏等。這些制約因素導致了在社區(qū)康復工作方面的社會化工作方式運用不充分，基層康復服務能力仍薄弱，保障手段和救助機制尚不完善，康復服務內(nèi)容有待充實、質(zhì)量尚需提高，地域間和城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡。

6 對今后社區(qū)康復工作的建議

以實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務”為目標，促進康復服務由粗放型向精細型發(fā)展。這一目標的實現(xiàn)不僅體現(xiàn)在地域的覆蓋面和殘疾人覆蓋率上，今后更應注重提高康復服務的質(zhì)量[5]。①大力培訓社區(qū)康復協(xié)調(diào)員，提高服務水平，細致地了解殘疾人的康復需求；②建立規(guī)范化康復訓練檔案；③確保技術支持人員到位，確保訓練的科學性和有效性；④堅持隨訪和評估制度，確?？沙掷m(xù)性服務；⑤有效進行全面康復轉(zhuǎn)介；⑥制定相關標準，進行考核。

以“社區(qū)康復區(qū)、縣示范區(qū)”為參照，推動社區(qū)康復工作規(guī)范化發(fā)展。①規(guī)范社區(qū)康復工作相關部門的職責和考核辦法；②各類殘疾人康復服務人員職責、服務規(guī)范和評價標準；③各級各類殘疾人康復機構建設標準、技術標準、服務規(guī)范；④社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)康復服務規(guī)范和評價標準(包括民辦機構)；⑤社區(qū)康復站、工療站、職業(yè)康復站、托養(yǎng)機構等服務規(guī)范和評價標準；⑥各級各類康復人員準入制度、培訓課程、教材、學時學分及培訓考核工作檔案；⑦殘疾報告制度。

以切實抓好基礎性工作為重點，推動城鄉(xiāng)社區(qū)康復工作均衡發(fā)展。包括全面掌握當?shù)厣鐓^(qū)康復資源；構建完善的社區(qū)康復服務網(wǎng)絡；加強人員培訓，穩(wěn)定工作隊伍；做好社會宣傳。

社區(qū)康復保障體系和服務體系是殘疾人社會保障體系和服務體系的重要組成部分。通過落實“兩個體系”的建設以提高社區(qū)康復能力建設水平。

為落實國家“十二五”期間殘疾人事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，各省(市)自治區(qū)在籌劃建立省級殘疾人康復基地，這些基地的建設必將推動全國的社區(qū)康復事業(yè)更好、更快的發(fā)展，更加有利于2015年我國殘疾人“人人享有康復服務”目標的實現(xiàn)。

[1]卓大宏.中國康復醫(yī)學[M].2版.北京:華夏出版社,2004.

[2]吳弦光.康復醫(yī)學導論[M].北京:華夏出版社,2003:9.

[3]全國殘疾人康復工作辦公室,中國殘疾人康復協(xié)會.殘疾人康復咨詢教材[M].北京:華夏出版社,2008.

[4]International Labour Organization,United Nations Educational,Scientific and Cultural Organization,World Health Organization.CBR:A strategy for rehabilitation,equalization of opportunities,poverty reduction and social inclusion of people with disabilities.Joint Position Paper 2004[R].Geneva:World Health Organization,2004.

[5]張金明,趙悌尊.國際社區(qū)康復發(fā)展趨勢及我國社區(qū)康復工作的思考[J].中國康復理論與實踐,2011,17(2):184-186.