某地區(qū)老年慢性病管理的實踐和探索

李桂茹

（北京市豐臺區(qū)盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100165）

近年來，我國慢性病死亡占總死亡的比例呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，由1991年的73.8%上升到2006年的82%[1]。盧溝橋地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建在曉月苑內(nèi)，擔(dān)負(fù)著盧溝橋地區(qū)居民的預(yù)防，保健，治療，康復(fù)計劃生育的六位一體工作，2007年盧溝橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開始組成健康服務(wù)團(tuán)隊，每個團(tuán)隊約有10人，分別由全科社區(qū)醫(yī)師[2名或2名以上], 全科護(hù)士，保健，化驗，醫(yī)技人員組成，每周抽一個下午的時間去下社區(qū)團(tuán)隊活動一次。現(xiàn)將2010年盧溝橋地區(qū)的社區(qū)健康團(tuán)隊全年工作情況總結(jié)加以分析，探索健康服務(wù)團(tuán)隊對社區(qū)居民以及慢性病患者的意義，并通過慢性病管理的實踐活動，探索其慢性病管理工作中的不足和改進(jìn)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

盧溝橋地區(qū)屬北京近郊，約有5.6萬人口，其中本地戶口人員約3.2萬，流動人口約2.4萬，其中60歲以上的約為3000人，約占9%（數(shù)據(jù)自本地區(qū)派出所獲得）[2]，說明本地區(qū)已進(jìn)入了老齡化社區(qū)，同時由于本地區(qū)屬城鄉(xiāng)結(jié)合部，在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型時期，這里許多工廠處于倒閉和維持狀態(tài)，大部分工人被迫下崗，而大部分農(nóng)民土地被征收后的收益也不是很好，相對來說這里的經(jīng)濟(jì)條件較差，文化水平不高。

1.2 方法

對盧溝橋社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊2010年全年在社區(qū)的工作應(yīng)用列表方式，其中包括健康團(tuán)隊的工作內(nèi)容，服務(wù)項目，以及各級人群管理情況的內(nèi)容。

2 介紹健康服務(wù)團(tuán)隊的工作流程

2.1 收集人群健康狀況的信息

以社區(qū)門診看病和下社區(qū)團(tuán)隊服務(wù)兩種篩查方法，重點(diǎn)收集高危人群和患者的信息，逐漸篩查出需要各級管理的人群，共分為四級人群。

2.2 各級人群管理方式

一級人群，表示為健康的人群，目前只需要定期檢查監(jiān)測。這類人群管理只對居民發(fā)放宣傳材料，免費(fèi)給予測血壓等檢查。這類人群重點(diǎn)是45歲以上的居民，因為目前慢性病發(fā)生的幾率仍然是以老年人為主。二級人群，表示為高危但目前還未患病的人群。這類人群是重點(diǎn)監(jiān)測的對象，因為這類人群可能出現(xiàn)兩種不同的結(jié)果，注意生活方式、運(yùn)動、睡眠以及情緒穩(wěn)定，就可能延緩或杜絕慢性病的發(fā)生，不加以管理就可能很快出現(xiàn)病癥。三級人群，是指已患病但還沒有出現(xiàn)后遺癥的人群，健康服務(wù)團(tuán)隊管理采用的是每季度打電話詢問的方式，詢問患者近期血壓血糖情況，是否按時服用藥物和目前的身體狀況，同時要督促其定期到醫(yī)院做相關(guān)的檢查，對服藥和運(yùn)動方式給予電話指導(dǎo)，并通過居委會貼出的告示讓患者知曉健康團(tuán)隊下社區(qū)活動時間，并敦促患者到時去活動站，給予面對面的健康指導(dǎo)。四級人群， 是指已患病并合并有其他后遺癥的患者，這部分人群是需要社區(qū)醫(yī)師上門服務(wù)的，每月去一次，重點(diǎn)檢測病人的血壓、心率及其他體格檢查，每3個月檢測血糖一次，每半年檢測心電圖一次，這中間還要要求病人到我們中心檢測血脂、 血粘度和血管硬化程度、血栓超聲的變化，重點(diǎn)給予病人康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)，促進(jìn)其功能的恢復(fù)，最大可能的提高病人的生存質(zhì)量，以減輕家庭經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。

2.3 盡可能的讓居民，尤其是老年人和高危以及患病人群來參加社區(qū)醫(yī)師或上級醫(yī)院專家的健康講座活動，讓居民了解慢性病的知識，在飲食、運(yùn)動、情緒和睡眠上做好調(diào)整，延緩或杜絕慢性病的發(fā)生。

3 結(jié) 果

3.1 社區(qū)大部分老年人都建有電子健康檔案，社區(qū)居民對慢性病的認(rèn)知程度有所提高，其中大多數(shù)慢性病患者病情得到了有效的控制。

3.2 盧溝橋社區(qū)的健康服務(wù)團(tuán)隊在慢性病管理上2010年做了許多工作，見表1。

表1 盧溝橋社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊工作年報表

4 結(jié) 論

4.1 盧溝橋地區(qū)2010年度的健康服務(wù)團(tuán)隊工作總結(jié)表明了團(tuán)隊對慢性病患者有了初步的管理，這其中居民能夠通過講座、免費(fèi)篩查、宣教對形成慢性病原因的認(rèn)知度和危害有所了解，慢性病的發(fā)生率會隨著其知識的普及和健康宣教，在幾年后將會有所下降，這正是建立健康服務(wù)團(tuán)隊并建立慢性病管理檔案的初衷，也是我們將要達(dá)到控制慢性病的目標(biāo)。

4.2 團(tuán)隊活動單調(diào)，篩選項目過少，有些項目過于形式化。團(tuán)隊活動不能給居民更多的檢測項目，作為社區(qū)醫(yī)師更希望能夠有像血壓表 血糖儀這樣簡便并易于攜帶和使用的檢測項目，能夠給居民在血脂、 血粘度、血管硬化和骨質(zhì)疏松等項目上進(jìn)行篩查。

4.3 政府投入過少

團(tuán)隊活動中，只有血壓是不需要成本的，而檢測血糖、心電圖都需要試紙和打印紙等有成本的項目，政府投入過少，造成團(tuán)隊每3個月或半年為50歲的居民做篩查，卻沒有機(jī)構(gòu)出成本，這樣便使許多的高危人群漏診，同時也打消了社區(qū)醫(yī)師為居民服務(wù)的熱情，居民不能在疾病發(fā)生前或發(fā)病初期被及時發(fā)現(xiàn)并得到相應(yīng)的控制，因為許多居民還沒有定期到醫(yī)院做體檢的意識。政府既要增加財政投入，也應(yīng)協(xié)調(diào)居委會和健康團(tuán)隊的關(guān)系，設(shè)立相應(yīng)的活動站，利于居民參加健康講座和社區(qū)慢性病篩查和體檢工作。

4.4 社區(qū)醫(yī)師工作繁忙

我們社區(qū)醫(yī)師在完成日常門診工作后，大部分門診的醫(yī)師護(hù)士及醫(yī)技人員既要在周六日值班，同時還要倒夜班，再交叉著完成健康團(tuán)隊工作，顯得有些力不從心，門診工作任務(wù)過重，自然也無法專心致志的完成社區(qū)工作，更沒時間做一些這方面的研究，而協(xié)調(diào)這方面的工作，不斷加強(qiáng)社區(qū)慢性病控制及管理的工作，培養(yǎng)更多的全科醫(yī)師做社區(qū)工作，是否需要專職的社區(qū)醫(yī)師和相關(guān)人員做健康團(tuán)隊的工作還需要上級有關(guān)人員做相應(yīng)的調(diào)研。

4.5 社區(qū)醫(yī)師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)

盡管社區(qū)醫(yī)師做了大量的工作，但距離居民的需要和上級領(lǐng)導(dǎo)的要求還相差較遠(yuǎn)，在慢性病的康復(fù)治療上，以及在疾病的診療水平上還有很大的差距，有研究表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量偏低是影響首診制建立的主要原因之一[3]，病種的單一，檢查項目不完善，都是限制社區(qū)醫(yī)師提高和發(fā)展業(yè)務(wù)水平的因素，所以，社區(qū)醫(yī)師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷的提高自己的醫(yī)療水平，要了解居民的需求，才能真正成為社區(qū)居民的“保護(hù)神”.

4.6 總之，不論在社區(qū)服務(wù)中心做門診工作，還是在健康服務(wù)團(tuán)隊做慢性病管理工作都能體會到慢性病是現(xiàn)代化社會嚴(yán)重危害人群健康的公共衛(wèi)生問題，給群眾的生命及健康帶來巨大的威脅，防止其后遺癥的出現(xiàn)，落實社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能，使社區(qū)慢性病患者能夠得到可及，連續(xù)和綜合的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作是我們應(yīng)完成的工作。

[1]吳鋼.健康與健康管理[J].江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,16(3):75-77.

[2]李桂茹.盧溝橋地區(qū)的社區(qū)診斷[J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,7(13):2175-2176.

[3]何彧.1000名社區(qū)居民就醫(yī)行為調(diào)查分析[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(6):34-35.