醫(yī)療質(zhì)量考核中處方考評(píng)辦法

劉興祥

（云南省昭通市永善縣人民醫(yī)院，云南 昭通 657300 ）

《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》為依法考核管理處方提供了依據(jù)，我院結(jié)合醫(yī)院管理年活動(dòng)將其細(xì)化、量化和格式化，便于實(shí)際操作，實(shí)施以來效果明顯。因此，我院進(jìn)行了醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)，現(xiàn)將考評(píng)情況通報(bào)如下。

1 考評(píng)辦法及標(biāo)準(zhǔn)

1.1 考評(píng)項(xiàng)目與分值

按《辦法》和《條例》將考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)分為處方類別、處方前記、處方正文、其他、處方后記等五部分，一般處方分為26小點(diǎn)，共計(jì)60分；麻醉藥品處方增加3小點(diǎn)共為29小點(diǎn)計(jì)70分。見表1。

表1 考評(píng)項(xiàng)目與分值

1.2 考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)及頻率

麻醉藥品、一類精神藥品專用特殊處方，其余按規(guī)定使用相應(yīng)普通處方。所有處方在考評(píng)時(shí)，若有一項(xiàng)否決“不合格”則該處方評(píng)為不合格；無否決的處方按實(shí)際得分情況判別，普通處方少于50分不合格，50～55分基本合格，55分以上合格；特殊處方＜60分不合格，60～65分基本合格，65分以上合格。特殊處方每季隨機(jī)抽查一個(gè)月處方，一般處方每月隨機(jī)抽查3天處方。

2 考評(píng)說明

2.1 處方要求

麻醉藥品、一類精神藥品必須使用淡紅色專用特殊處方，一般藥品按醫(yī)保類別按規(guī)定使用相應(yīng)普通處方。

2.2 處方書寫

要求字跡清楚、內(nèi)容完整，格式規(guī)范，以碳素圓珠筆或鋼筆書寫，一般不涂改，有涂改重新簽字；用規(guī)范中文或英文書寫，嚴(yán)禁中英文混寫或隨意使用縮寫及代號(hào)。

2.3 處方前記

一般處方審查患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病室及床位號(hào)、臨床診斷、日期等一般項(xiàng)目填寫是否完整、規(guī)范。麻醉藥品處方除以上項(xiàng)目外增加患者身份證號(hào)碼或代辦人姓名與身份證號(hào)碼，且為否決項(xiàng)。

2.4 正文內(nèi)容

以R：開頭，后分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量，Sig：后列藥品名稱、劑型、數(shù)量、單位、用法用量。每個(gè)藥品一段，未寫完的必須劃斜線以示處方結(jié)束，每一張?zhí)幏街兴幬锲贩N不超過5種。

2.4.1 藥品名稱

以《中華人民共和國(guó)藥典》、《中國(guó)藥品通用名稱》或相關(guān)國(guó)家批準(zhǔn)的專利名稱為準(zhǔn)，單位以最小基本單位計(jì)：如片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋計(jì)算，數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字。一般藥品門診處方，不超過7日量，特殊情況不超過15日用量，但醫(yī)生必須簽字并注明原因。麻醉藥品處方執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。

2.4.2 用藥相符性

選用藥物與臨床診斷是否相符；用藥劑量與年齡是否一致；選用劑型與標(biāo)注用法是否恰當(dāng)。

2.4.3 皮試標(biāo)識(shí)

重點(diǎn)關(guān)注藥物過敏史及需做皮試的藥品有無“皮試”標(biāo)識(shí)及與同類間的交叉過敏反應(yīng)，如青霉素類與頭孢菌素類，磺胺類等藥物[1]。

2.4.4 藥物配伍禁忌

處方中藥合用后,無拮抗產(chǎn)生、藥效減低或不良反應(yīng)增加情況；嬰幼兒、老年人、孕婦、哺乳婦女、癲癇患者、酒精中毒患者、消化潰瘍患者、肝腎病患者處方中無禁用藥品；重點(diǎn)審查喹諾酮類藥物：18歲以下患者禁用；避免與茶堿同時(shí)使用，以免出現(xiàn)惡心、嘔吐、震顫、不安、激動(dòng)、抽搐、心悸等中毒癥狀；避免與尿液堿化劑使用以免出現(xiàn)尿結(jié)晶和腎毒性；避免與口服降糖藥以免使血糖失調(diào)。注射用炎琥寧對(duì)胎盤絨毛滋養(yǎng)葉細(xì)胞有毒，孕婦禁用；也不宜與氨基糖苷類、喹諾酮類、含亞硫酸氫鈉和焦亞硫酸鈉為抗氧劑的藥物藥物配伍。銀杏達(dá)膜注射液，忌與肝素、雙香豆素同時(shí)使用，避免引起出血傾向。羅紅霉素、琥乙紅霉素、克拉霉素、四環(huán)素會(huì)抑制腸道細(xì)菌對(duì)地高辛代謝，使血濃度升高，發(fā)生中毒，合用時(shí)應(yīng)減低用量。強(qiáng)心苷避免與糖皮質(zhì)激素、排鉀利尿劑合用，以免發(fā)生心理律失常[2]。

2.4.5 處方后記

處方醫(yī)師、審方調(diào)劑藥師、復(fù)核發(fā)藥藥師簽全名，字跡清晰、易于辨認(rèn)，收費(fèi)員蓋收費(fèi)章。無簽名或未簽全、字跡潦草難于辨認(rèn)者酌情扣分，處方不合格。

通過實(shí)施處方考評(píng)，醫(yī)師處方書寫中缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等不規(guī)范等情況明顯減少，處方質(zhì)量與合格率顯著提高，同時(shí)有利于醫(yī)院對(duì)各職能部門考核工作的統(tǒng)一評(píng)價(jià)；有利于提高臨床科室的考核力度；有利于使醫(yī)療質(zhì)量考核進(jìn)入良性循環(huán)。我院醫(yī)療質(zhì)量將重新走上一個(gè)新的臺(tái)階，當(dāng)然要達(dá)到此目的，離不開醫(yī)院對(duì)考核要求的常抓不懈，離不開職能科室不斷調(diào)整考核內(nèi)容和方法，更離不開考核結(jié)果與經(jīng)濟(jì)掛鉤。

[1]郭淑敏.建立與實(shí)施處方質(zhì)量考評(píng)辦法[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(5):665.

[2]張婷.實(shí)施處方的規(guī)范管理[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2007,27(6):817.