腦卒中后抑郁患者甲狀腺功能變化的臨床研究

王 琳 劉亞平*

（北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

隨著神經(jīng)內(nèi)分泌對(duì)神經(jīng)心理影響的認(rèn)識(shí)提高，神經(jīng)內(nèi)分泌與卒中后情感障礙的關(guān)系問題引起人們的關(guān)注，已有研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能活躍，血漿皮質(zhì)醇水平升高，且地塞米松抑制試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，而與情感活動(dòng)有密切關(guān)系的下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能目前研究較少，通過檢測(cè)血清游離三碘甲狀腺原氨酸FT3游離甲狀腺素FT4促甲狀腺素 TSH以探討卒中后抑郁患者甲狀腺功能變化情況，以及甲狀腺素作為診斷卒中后抑郁的一個(gè)客觀指標(biāo)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月至2011年8月間，在我院住院的急性腦卒中患者60例，男33例，女27例。平均年齡（61.5±11.2）歲，符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT和（或）磁共振成像檢查證實(shí)。另選出30例健康體檢者為對(duì)照組，男16例，女14例。平均年齡（60.8±12.7）歲。性別、年齡與急性腦卒中患者相當(dāng)，來源于本院體檢無腦卒中病史甲狀腺功能異常疾病及其他嚴(yán)重疾病史的正常人群。60例研究對(duì)象同時(shí)符合以下入選條件：①為首次發(fā)病的腦卒中急性期（2～3周）患者；②意識(shí)清醒，能配合檢查者；③無嚴(yán)重智能障礙（長(zhǎng)谷JII智力量表評(píng)分值＞10分）；④無明顯失語可以順利完成抑郁自評(píng)量表和漢密爾頓抑郁量表的測(cè)評(píng)；⑤近期無精神疾病史；⑥無甲狀腺功能異常病史；⑦無嚴(yán)重的軀體疾病，如嚴(yán)重的心、腎功能衰竭、肝功能衰竭、腫瘤、惡液質(zhì)等。

1.2 方法

1.2.1 卒中后抑郁的診斷、臨床評(píng)估及分組

首先，采用Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）進(jìn)行初篩，將界限值定為32分（相對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分為40分）。即凡評(píng)分結(jié)果總粗分為＞32分者，用漢密爾抑郁量表（17項(xiàng)版本）進(jìn)行測(cè)評(píng)。評(píng)分＜8.0分者為無抑郁，≥8.0分者為抑郁狀態(tài)，并符合中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版修訂本（CCMD-3-R）中的腦器質(zhì)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為卒中后抑郁狀態(tài)[1]，其中，評(píng)分≥8.0分為輕度抑郁12例，≥17分為中度抑郁14例，≥24分為重度抑郁2例。根據(jù)診斷將急性腦卒中患者分為卒中后抑郁組（28例）和卒中后無抑郁組（32例）。

1.2.2 甲狀腺功能測(cè)定

收集研究對(duì)象住院第2天第14天凌晨6點(diǎn)左右空腹肘靜脈血標(biāo)本3mL，分離血清以及正常對(duì)照組30名血清，-40℃低溫保存待測(cè)，測(cè)定指標(biāo)為FT3、FT4和TSH，采用化學(xué)發(fā)光法，使用美國DPC公司的Immulite型全自動(dòng)甲狀腺功能分析儀以及由該公司提供配套的FT3、FT4、TSH試劑盒，測(cè)定血清的FT3、FT4和TSH值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組甲狀腺功能變化與對(duì)照組的比較情況

第2天甲狀腺功能變化情況：卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組血清FT3水平與對(duì)照組比較均明顯下降（P＜0.01），卒中后抑郁組比卒中后無抑郁組下降程度更顯著（P＜0.01）；卒中后抑郁組和卒中后無抑郁組血清FT4水平與對(duì)照組比較均顯著增高（P＜0.01），卒中后抑郁組比卒中后無抑郁組升高更明顯（P＜0.05）；卒中后無抑郁組TSH水平與對(duì)照組比較顯著增高（P＜0.01），但卒中后抑郁組TSH水平與對(duì)照組比較升高不明顯（P＞0.05），卒中后無抑郁組比卒中后抑郁組TSH水平顯著增高（P＜0.01）。第14天甲狀腺功能變化情況：卒中后無抑郁組FT3、FT4、TSH均恢復(fù)接近正常，與對(duì)照組比較無差異（P＞0.05）；卒中后抑郁組FT3、FT4雖有恢復(fù)但不明顯，與對(duì)照組及卒中后無抑郁組比較有顯著差異（P＜0.01）；3組的TSH水平比較均無差異（表1）。

2.2 血清FT3下降水平與抑郁障礙程度之間的關(guān)系

血清FT3下降水平與抑郁障礙程度之間的關(guān)系見表2，抑郁程度越重則FT3水平下降也越明顯。

3 討 論

3.1 發(fā)病情況

表1 兩觀察組間 2 次血清甲狀腺素水平變化比較以及與對(duì)照組的比較分析

表2 FT3（ng/mL）變化與抑郁程度比較

國內(nèi)外報(bào)道卒中后抑郁的發(fā)病率差異較大，主要集中40%～50%，最高可達(dá)70%，結(jié)果差異較大的原因可能是研究對(duì)象病程、年齡等資料或所用方法不同，本組結(jié)果顯示總發(fā)病率為42.87%，與目前報(bào)道的發(fā)病率波動(dòng)于30%～50%相一致。

3.2 腦卒中患者急性期由于腦結(jié)構(gòu)破壞，顱內(nèi)壓增高，中線結(jié)構(gòu)移位，腦血液循環(huán)礙等因素可直接或間接地?fù)p害下丘腦和垂體，引起下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常已為臨床證實(shí)。本研究結(jié)果表明，腦卒中患者急性期血清TT3、FT3水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.001），而TT4、FT4顯著高于對(duì)照組（P＜0.01），抑郁狀態(tài)越重，上述改變?cè)矫黠@，兩組也有顯著性差異。腦卒中患呈典型的低T3綜合征表現(xiàn)，本文與黃舜韶等[2]報(bào)道相一致，但李東芳等報(bào)導(dǎo)109例腦卒中患者急性期T4不降低，反而升高[3]。腦卒中急性期甲狀素的改變是一種自我保護(hù)反應(yīng)，以對(duì)抗腦卒中后機(jī)體過度的能量消耗。常態(tài)下，血循環(huán)中與蛋白結(jié)合的T3、T4與少量的FT3、FT4處于可逆的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但只有FT3、FT4才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮生物效應(yīng)，大部分T3來自T4的轉(zhuǎn)化。部分T4經(jīng)5-脫碘酶的作用轉(zhuǎn)化為3，3，5—三碘甲狀腺原氨酸rT3，參與調(diào)節(jié)甲狀腺素代謝。腦卒中后繼發(fā)性腦腫脹等引起顱內(nèi)高壓，腦缺血，缺氧，使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)酶的活性降低，還原型輔酶A和谷胱苷肽形成減少，以及繼發(fā)全身代謝紊亂等，均可使5-脫碘酶活性減弱，使T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3障礙。這是低T3、高T4的主要原因[4]。腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)致皮質(zhì)醇增高（內(nèi)源性），為治療腦水腫，降低顱內(nèi)壓應(yīng)用地塞米松（外源性皮質(zhì)醇），也可抑制5-脫碘酶活性，引起血清T3下降，T4升高。本組資料顯示，卒中后抑郁程度越高，上述指標(biāo)值的改變?cè)矫黠@。

下丘腦-垂體為神經(jīng)內(nèi)分泌中樞，調(diào)控著機(jī)體內(nèi)分泌和代謝功能，對(duì)多器官、系統(tǒng)功能有廣泛的影響，腦卒中后，由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，常導(dǎo)致一系列代謝異常，引發(fā)神經(jīng)源性多器官功能障礙（NMODS），威脅患者生命。TSH釋放激素 （TRH）廣泛存在于腦組織中，以下丘腦正中隆起濃度最高，其次為下丘腦弓形核和室旁核濃度較高。嚴(yán)重腦卒中，特別是傷及下丘腦、垂體時(shí)，TRH缺乏，可影響垂體前葉TSH分泌，從而影響甲狀腺的分泌功能，這是低T3、高T4的又一原因。已經(jīng)證實(shí)，TRH不僅有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可產(chǎn)生廣泛的生理活性效應(yīng)。王國良等[5]報(bào)道，腦卒中急性期給予外源性TRH可以提高平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。Kirkegaard等[6]認(rèn)為，腦卒中后血清T3持續(xù)下降，T4持續(xù)升高者預(yù)后不良，早期補(bǔ)充外源性甲狀腺素有益于病情好轉(zhuǎn)。

腦卒中后無抑郁組經(jīng)治療后于病后14日復(fù)查，大多數(shù)病例T3、FT3逐漸回升，而T4、FT4逐步降至正常水平，提示腦卒中急性期如治療得當(dāng)，甲狀腺功能紊亂是可逆的。低T3具有一定的代償性保護(hù)作用，有利于減少氧耗，降低組織代謝率；但也可破壞凝血與抗凝血系統(tǒng)的平衡，加重腦的血循環(huán)障礙，使病情加重。腦卒中急性期觀察血清甲狀腺素水平的改變，對(duì)判斷病情、估計(jì)預(yù)后、指導(dǎo)治療、評(píng)價(jià)療效均具有重要的參考意義[7]。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:34-35.

[2]黃舜韶,黃義真,王亞.急性腦卒中與甲狀腺功能正常性病變綜合癥[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),1999,20(2):60-62.

[3]李東芳,連霞,李光來.腦卒中急性期情感障礙患者甲狀腺功能變化的臨床研究[J].中國藥物與臨床,2006,6(3):55.

[4]Jia HG,Damush TM,Qin HJ.The impact of poststroke de-pression on the healthcare use by veterans with acute stroke[J].Stroke,2006,37(11):2796.

[5]王國良.TRH在神經(jīng)精神疾病和休克中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,1996,6(2):105-106.

[6]Kirkegaard C,Faber J.Free thyroxine and 3,3,5 triiodothy-ronine levels in cerebrospinal fluid in Patients with endogenous depression[J].Acta Endocrinal,1991,124(1):166.

[7]諶劍飛,張忠平.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素對(duì)中風(fēng)急癥患者病勢(shì)演變判斷的臨床意義[J].中西醫(yī)結(jié)合實(shí)用臨床急救,1998,5(6):260-262.