中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床觀察

李 贊

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院普外科,江蘇高郵,225600)

術(shù)后早期炎性腸梗阻(EPISBO)是指在腹部手術(shù)后早期,由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出,而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的粘連性腸梗阻[1]。Stewart等[2]報(bào)告腹部手術(shù)后早期發(fā)生的腸梗阻約占腹部手術(shù)后腸梗阻的20%,其中約90%為術(shù)后早期炎性腸梗阻。如果對(duì)本病處理不當(dāng),易增加患者創(chuàng)傷甚至引起腸瘺、重癥感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于術(shù)后早期炎性腸梗阻的治療目前仍以非手術(shù)治療為主業(yè)已逐漸達(dá)成共識(shí)[3]。本院共收治58例術(shù)后早期炎性腸梗阻的患者,采用單純西醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合的方法治療,并將2組療效進(jìn)行對(duì)照觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究于2004年12月～2009年12月共納入病例58例,隨機(jī)分為2組。治療組29例,其中男18例,女11例,年齡30～ 67歲,平均47歲,闌尾穿孔腹膜炎4例,胃十二指腸潰瘍穿孔腹膜炎4例,胃癌4例,結(jié)直腸癌5例,膽道結(jié)石6例,外傷性小腸破裂4例,外傷性脾破裂2例。對(duì)照組29例,其中男 17例,女 12例 ,年齡 29～ 68歲 ,平均46歲,闌尾穿孔腹膜炎5例,胃十二指腸潰瘍穿孔3例,胃癌5例,結(jié)直腸癌4例,膽道結(jié)石5例,外傷性小腸破裂4例,外傷性脾破裂3例。2組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4-5]。

2組均采用保守治療,對(duì)照組單獨(dú)應(yīng)用西醫(yī)治療,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。對(duì)照組:①禁食,留置胃管持續(xù)胃腸減壓;②靜脈補(bǔ)液,維持水、電解質(zhì)和酸堿代謝平衡,糾正低蛋白血癥;③應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻斷劑,必要時(shí)使用生長(zhǎng)抑素;④全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療,如脂肪乳、氨基酸注射液等;⑤早期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素,如地塞米松5～10 mg,靜脈滴注,1次/d,連用3～5 d;⑥抗感染治療:如有低熱或感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng)使用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物,如頭孢曲松、甲硝唑等。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用復(fù)方大承氣湯:厚樸25 g,炒萊菔子30 g,枳實(shí)15 g,桃仁10 g,赤芍15 g,大黃15 g(后下),芒硝10 g(沖服),根據(jù)患者的辨證情況加減,煎汁至300 mL,分早晚2次胃管注入,并夾閉胃管,保留2 h后開放胃管,若胃十二指腸手術(shù)患者則保留灌腸300 mL,1次/d。針灸治療:取天樞、曲池、足三里、上下巨虛穴,毫針刺用瀉法,留針15 min,2次/d。治療7 d為1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。

表1 2組臨床療效比較[n(%)]

表2 2組臨床觀察指標(biāo)比較(d, x±s)

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較

治療組總有效率為96.6%,明顯高于對(duì)照組(72.4%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.2 2組臨床觀察指標(biāo)比較

治療組在腹部癥狀消失時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、24 h胃管引流量<400 mL時(shí)間、液氣平面消失時(shí)間均小于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

3 討 論

由于手術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露、廣泛的粘連分離等手術(shù)操作,腹膜炎、腹腔積血、積液或壞死組織和異物刺激引起腸壁的炎癥反應(yīng),包括充血、水腫,纖維蛋白滲出和腸管粘連,導(dǎo)致腸麻痹、粘連和不通暢,從而造成EPISBO。

EPISBO多可根據(jù)患者近期腹部手術(shù)史、臨床癥狀、體征、腹部X線透視等可明確診斷。在治療上,由于EPISBO患者大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的炎性粘連性梗阻,較少發(fā)生絞窄,隨著粘連的消退和吸收,病變多能好轉(zhuǎn)恢復(fù)[7]?；颊咭延?次或多次手術(shù)史,系術(shù)后早期腹腔內(nèi)廣泛炎癥和粘連導(dǎo)致的腸梗阻,腸管高度水腫,致密粘連,部分板狀粘連,因此手術(shù)操作難度大、風(fēng)險(xiǎn)高;再次手術(shù)不僅不能有效地解除梗阻,反而會(huì)因再剝離而損傷腸管,增加粗糙面,增加了梗阻機(jī)會(huì);甚至引起腸瘺、腹腔感染、短腸綜合征,腸壞死等致命性并發(fā)癥。因此目前EPISBO仍以非手術(shù)治療為主。西醫(yī)措施包括:①禁食、胃腸減壓。②維持水、電解質(zhì)及酸堿代謝平衡和給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。③在全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上應(yīng)用生長(zhǎng)抑素[8]。④適當(dāng)使用抗生素。⑤腎上腺糖皮質(zhì)激素可以減輕腸壁炎癥水腫。

炎性腸梗阻屬中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”、“關(guān)格”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病多由腹部手術(shù)所傷,可造成血滯血瘀,腸腑氣機(jī)失調(diào),中樞氣機(jī)不暢,腑氣不通,從而導(dǎo)致氣滯濕阻,腸腑痞結(jié),濕阻化熱,腸道氣機(jī)不暢,傳化失司。治宜活血化瘀,通里攻下,行氣導(dǎo)滯,故方選復(fù)方大承氣湯治療。方中大黃有苦寒瀉下、破瘀散結(jié)的功效;重用厚樸、炒萊菔子,下氣除脹;配枳實(shí)、芒硝,蕩滌積滯而除梗阻;桃仁、赤芍,活血化瘀,兼能潤(rùn)腸。諸藥合用,通里攻下,行氣活血,使六腑得以通降,梗阻得以解除,隨癥加減,效果更為理想。芒硝使腸內(nèi)保持大量水分,又刺激腸壁,促進(jìn)腸蠕動(dòng)而致泄;枳實(shí)有抗過敏、抗炎、增強(qiáng)免疫力的作用[9]。配合針刺足三里、上巨虛及下巨虛,此三穴是胃及大腸、小腸的下合穴,針刺之具有通陽理氣、和胃降逆及通腑除痞的功效,能刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng),針刺天樞、曲池穴位可有效地改善腸麻痹,加快腸蠕動(dòng)[10]。

EPISBO病情復(fù)雜,治療時(shí)間長(zhǎng),除積極治療外,還要重視預(yù)防。手術(shù)者要做到腹腔手術(shù)時(shí)遵守輕柔操作的原則,多采用銳性分離,減少腸管在空氣中的暴露時(shí)間,用濕鹽水紗墊保護(hù)腸管,術(shù)后生理鹽水徹底沖洗腹腔。本組病例研究證明運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療能更快地促進(jìn)腸道功能恢復(fù),解除腸梗阻癥狀,效果顯著,較單純西醫(yī)治療具有明顯優(yōu)勢(shì),是較為理想的臨床治療方法,值得推廣應(yīng)用。

[1] 李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(1):38.

[2] Stewart R M,Page Brender J,et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction[J].Am J Surg,1987,154(6):643.

[3] 漢 利,尚修萬,李 磊.中西醫(yī)結(jié)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻43例[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(33):72.

[4] 童化倫,羅建飛.術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷與治療[J].腹部外科,2006,19(6):332.

[5] 柏志斌,范 新,陳衛(wèi)東,等.術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特征及治療策略[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(23):102.

[6] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:19.

[7] 龔劍峰,朱維銘,李 寧,等.激素和營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合治療術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中華普通外科雜志,2005,20(4):257.

[8] 李 寧.重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(9):690.

[9] 王 彬.大承氣湯治療長(zhǎng)春堿類藥物化療引起腸麻痹療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2009,18(7):1059.

[10] 李文濤,劉 詩.針刺療法治療功能性腸疾病的研究進(jìn)展[J].世界華人消化雜志,2006,14(2):197.