前盆底重建術(shù)在治療女性盆腔器官脫垂中的應(yīng)用

王建霞

(江蘇省江陰市中醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇江陰,214400)

女性盆底功能障礙(PFD)又稱為盆底缺陷,表現(xiàn)為子宮等盆腔器官脫垂(POP)及壓力性尿失禁(SUI)等[1]。有學(xué)者的研究表明[2],用患者自體組織移植修復(fù)盆腔臟器脫垂,可以緊縮上提脫垂部位,起到緊縮陰道的作用。該方法使盆底整體上移,符合解剖學(xué)的需要,在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。本研究對85例POP患者采用前盆底修復(fù)系統(tǒng)進行陰道前盆底重建手術(shù),旨在探討該種手術(shù)方法在治療前盆腔脫垂中的臨床意義,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月～2010年2月期間本院收治的POP患者85例,年齡 35～70歲,平均(61.8±4.6)歲。孕次1～8次,平均(3.3±1.0)次;產(chǎn)次1～8次,平均(2.5±0.9)次;已絕經(jīng)者 75例,占88.2%,絕經(jīng)時間3～20年,平均(14.2±2.4)年。合并高血壓4例,糖尿病 3例,心臟疾病 5例,甲狀腺功能亢進1例,子宮肌瘤17例。

1.2 術(shù)前評估

所有患者術(shù)前進行常規(guī)體格檢查、婦科檢查、血常規(guī)、凝血4項、心電圖、肝腎功能檢查;超聲檢查排除子宮及卵巢病變;細胞學(xué)檢測排除宮頸病變;尿動力學(xué)檢查排除壓力性尿失禁;直腸指診排除直腸病變。POP定量分度法對患者的以往治療情況、主訴癥狀、盆腔器官膨出程度、宮頸長度及病變、有無其他并發(fā)癥等進行全面評估:陰道前壁脫垂Ⅲ度10例,Ⅱ度6例;陰道后壁脫垂Ⅳ度1例,Ⅲ度3例,Ⅱ度4例;子宮脫垂Ⅳ度2例,Ⅲ度26例,Ⅱ度33例。

1.3 術(shù)前準備

術(shù)前對患者進行心理宣教;絕經(jīng)患者使用倍美力軟膏涂抹陰道、宮頸以增加黏膜彈性、厚度及抗感染能力;術(shù)前2天口服甲硝唑、諾氟沙星;術(shù)前1天口服緩瀉劑;術(shù)前1天20:00點后禁食。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)材料為美國強生醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的前盆底修復(fù)系統(tǒng)(A-prolift)?；颊呗樽砗笕“螂捉厥?手術(shù)野消毒后進行陰道檢查進一步評估患者盆腔狀況。常規(guī)消毒尿道口及陰道,導(dǎo)尿管排空膀胱。暴露脫垂的陰道前壁,在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液,在距尿道外口4 cm的位置向陰道頂端縱行切開黏膜。然后銳性分離以減少術(shù)后網(wǎng)片對陰道的侵蝕,分離膀胱陰道間隙,上推膀胱。首先在外陰左右各做2個切口,放置前、中2組網(wǎng)帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢繞過穿出,將網(wǎng)片放置在膀胱陰道間隙內(nèi)、膀胱底下方,調(diào)整網(wǎng)片切跡?？p合固定網(wǎng)片后方,重建恥骨與宮頸筋膜,最后調(diào)整網(wǎng)片緊貼皮膚剪斷網(wǎng)帶。術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d,留置導(dǎo)尿管。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后1周復(fù)診,之后每1～2個月定期隨訪,無1人漏訪,隨訪率100%。隨訪時,婦科檢查觀察陰道創(chuàng)面愈合情況;POP分度≥2度是視為復(fù)發(fā),無脫垂視為治愈。患者評價的主觀指標包括:術(shù)前及術(shù)后性生活滿意度、社交情況、排尿情況、情緒狀況、脫垂程度5個方面(0～9分)。

2 結(jié)果

2.1 療效

患者手術(shù)時間為(90.2±5.6)min,術(shù)中出血(120.2±20.5)mL,術(shù)后平均住院時間7.1 d。85例患者手術(shù)均獲得成功,術(shù)后隨訪12～18月,平均隨訪14.1月?；颊邔πg(shù)前的主觀評分(13.2±1.5)分,對術(shù)后主觀評分(22.3±2.5)分,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);POP分度見表1,無復(fù)發(fā)患者。

表1 手術(shù)前后POP分度比較[n=85,n(%)]

2.2 并發(fā)癥

85例患者中出現(xiàn)術(shù)后血腫3例,經(jīng)中藥治療后恢復(fù);會陰疼痛4例,術(shù)后7 d內(nèi)緩解。術(shù)后6個月發(fā)生補片侵蝕6例,雌激素治療后好轉(zhuǎn),未見感染及不耐受患者,未見尿梗阻及壓力性尿失禁發(fā)生。

3 討 論

盆底功能障礙性疾病又稱盆底缺陷或盆底支持組織松弛,臨床上主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂。隨著人口老齡化,POP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,正常婦女一生POP的發(fā)病率為11%,經(jīng)腹或經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后陰道穹窿膨出的發(fā)生率為2%～45%[3]。有研究預(yù)測[4],30年后POP的發(fā)病率將增加1倍。盆腔器官脫垂的病因目前尚不完全清楚,可能是1個或多個因素同時存在的結(jié)果,主要的發(fā)病原因有[5]:①產(chǎn)程長,胎頭過大,急產(chǎn),滯產(chǎn),多產(chǎn)等造成的產(chǎn)傷,產(chǎn)后過早進行體力勞動,使盆底組織正常功能受到削弱;②絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能減退,雌激素分泌減少,使盆腔支持結(jié)構(gòu)開始退行性變,松弛,萎縮等;③慢性咳嗽,習(xí)慣性便秘等使腹壓增加,盆腔器官向下移位發(fā)生脫垂。

近20年來,隨著對POP病因、盆底解剖認識的深入,手術(shù)器械及修補材料的發(fā)明,國內(nèi)外在POP的手術(shù)治療上有了革命性進展,新術(shù)式以及老術(shù)式新改進不下幾十余種,使臨床治療效果得到了提高[6]。通常在考慮一個POP或PFD患者是否需要手術(shù)時,首先要評價此患者疾病的程度,以及此病是否影響其生活。目前國際上采用的評價POP的定量系統(tǒng)有 2種[7],一是 Baden-Walker提出的陰道半程系統(tǒng)分級法和1996年Bump提出并得到國際尿控協(xié)會、美國婦科泌尿、協(xié)會認可的盆腔器官脫垂定量分期法(POPQ)。前一種方法簡便易行,但客觀的量化指標程度有一定欠缺;后一種方法因其客觀、準確,有很好的可信性和可重復(fù)性,故已在國際上50%的文獻中得到了應(yīng)用。但是,POP-Q系統(tǒng)中未對陰道的旁側(cè)缺陷和一些特定部位的缺陷,以及腸膨出、尿道高活動性、宮頸長度、會陰體下降程度等加以描述,這是術(shù)前檢查中應(yīng)注意的。

傳統(tǒng)的陰道旁修補術(shù)、陰道前壁修補術(shù)、陰道封閉術(shù)等損害了解剖結(jié)構(gòu),容易復(fù)發(fā)。國外有學(xué)者研究表明[8],用A-prolift系統(tǒng)手術(shù)治療前盆腔器官脫垂可有效減少補片暴露、侵蝕、出血及陰道僵硬等手術(shù)并發(fā)癥。國內(nèi)的學(xué)者也提出某些措施能夠有效防止前盆底重建術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生[9],如:術(shù)前局部使用雌激素增加黏膜彈性、厚度及抗感染能力,防止發(fā)生網(wǎng)片的侵蝕等情況;術(shù)中分離陰道黏膜時,應(yīng)將膀胱和直腸的陰道筋膜一起分離;縫合時不暴露網(wǎng)片;術(shù)中利用壓迫止血法防止局部血腫形成;術(shù)后持續(xù)使用陰道雌激素軟膏以促進上皮組織增生;術(shù)后應(yīng)用抗生素有效預(yù)防感染;禁止性生活3個月以上。本研究也表明,進行前盆底重建術(shù)后,患者術(shù)后主觀評分明顯高于術(shù)前,且無復(fù)發(fā)。術(shù)后出現(xiàn)血腫3例,會陰疼痛4例,補片侵蝕6例,經(jīng)積極治療后均緩解。但是,隨著對盆底解剖研究的逐漸深入,臨床上新的理論不斷提出,新的手術(shù)方法和材料也逐漸應(yīng)用于臨床,盆底重建手術(shù)逐漸多樣化的同時還存在許多問題尚未解決[10]。本研究中實驗數(shù)據(jù)相對較少,且只有短期的結(jié)果,遠期療效有待進一步探討。

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