三維適形放療聯(lián)合同步化療治療中晚期食管癌的臨床研究

于 波,茅衛(wèi)東,林 峰,劉少平,趙 韜,舒忠琴,顧小偉,夏林云

(江蘇省江陰市人民醫(yī)院,江蘇江陰,214400)

食管癌是國內(nèi)常見的一種消化道惡性腫瘤,有早期擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移的傾向,其中80%的患者主要依靠放療和其他學(xué)科綜合治療的手段進(jìn)行治療。既往的研究表明[1],中晚期食管癌治療中,常規(guī)技術(shù)放療聯(lián)合同步化療比單純放療好,可明顯提高局控率及生存率。而三維適形放射治療在減少或不增加并發(fā)癥的同時,可以提高局部照射劑量,并進(jìn)一步提高局控率和遠(yuǎn)期生存率,近年來臨床應(yīng)用非常成熟[2-3]。然而采用三維適形放療聯(lián)合同步化療,是否較常規(guī)技術(shù)放療聯(lián)合同步化療進(jìn)一步提高中晚期食管癌的治療效果,目前臨床報道比較少。本研究的主要目的是比較三維適形放療聯(lián)合同步化療和常規(guī)技術(shù)放療聯(lián)合同步化療在治療中晚期食管癌中的療效和毒副作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2010年9月本院收治的中晚期食管癌患者 80例,男56例,女24例,年齡 20～70歲,平均(50.6±2.4)歲。隨機(jī)分為2組:適形組(三維適形放療聯(lián)合化療)40例和對照組(常規(guī)技術(shù)放療聯(lián)合化療)40例。入選標(biāo)準(zhǔn):年齡18～70歲,卡氏評分(KPS)≥70分;病變長度≤10 cm、AJCC 2002分期為T3-4N0-1M0-1a;不適合手術(shù)或不愿手術(shù)、肝腎功能及血象正常、食管鋇片無出血、穿孔征象的首次治療的中晚期食管鱗癌的患者;無高血壓病、糖尿病、心臟病及呼吸系統(tǒng)慢性疾病等既往病史。

1.2 治療方法

1.2.1 放療方案:適形組放療采用CT模擬定位(GE16排螺旋CT),靶區(qū)GTV包括以食管造影片和內(nèi)窺鏡(食管鏡和/腔內(nèi)超聲)可見的腫瘤長度,增強(qiáng)CT掃描可見食管癌原發(fā)灶,以及區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等。CTV包括包括GTV和預(yù)防照射的淋巴結(jié)引流區(qū) 。PTV:在CTV基礎(chǔ)上各外放0.5 cm。采用CMS計劃系統(tǒng),行三維適形放療計劃,設(shè)4～5個野,6或15MV-X照射,靶區(qū)的處方劑量為95%PTV 56～60 Gy/28～30次/5.5～6周。常規(guī)組放療定位機(jī)為核通HQ型模擬機(jī),放療設(shè)野根據(jù)病變部位采用不同的設(shè)野方式:頸段病變用兩前交叉野,胸段采用前后對穿和斜穿野、或一前二后野、或前后左右四野照射。6或15MV-X照射,處方劑量56～60 Gy,共28～30次,時間5.5～6周,鎖骨上淋巴結(jié)可達(dá)70 Gy。

1.2.2 化療方案:2組化療均采用PF方案:5-FU 375 mg/m2,CIV第1～5天+DDP 25 mg/m2,VD 第1～3天,第1、5、8、11 周,共 4個周期,化療第1天開始放療。

1.3 觀察指標(biāo)

參照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行近期療效評價:完全緩解(CR):腫瘤完全消退維持4周以上,無新病灶出現(xiàn);部分緩解(PR):腫瘤消退50%至少維持4周,無新病灶出現(xiàn);穩(wěn)定(SD):腫瘤消退≤50%或增大<25%;進(jìn)展(PD):腫瘤增大>25%或出現(xiàn)新病灶。以(CR+PR)計算近期總有效率。通過統(tǒng)計患者1年局控率及1年生存率進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評價:①生存率:生存時間從第1次放療或化療開始計算至末次隨訪或死亡為止;②局部控制率:局部控制定義為食道X片顯示腫瘤消失,黏膜無破壞;治療結(jié)束腫瘤有殘留,隨診過程中穩(wěn)定或有縮小并維持2個月以上。毒副反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn):放療急性反應(yīng)和晚期反應(yīng)評價采用1995年RTOG標(biāo)準(zhǔn);化療采用NCI普通毒性標(biāo)準(zhǔn)-CTC 2.0。

1.4 隨訪

每3個月復(fù)查1次,包括胃鏡、頸胸腹CT、肝腎功能、血常規(guī)。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效

2組近期療效情況見表1,適形組治療總有效率為90.0%,明顯高于對照組治療總有效率72.5%,經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組近期療效比較[n(%)]

表2 2組毒副反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 遠(yuǎn)期療效

適形組1a生存率為82.5%明顯高于對照組1a生存率(62.5%),經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。適形組1a局控率為80.0%,對照組1a局控率為75.0%,P>0.05。

2.3 毒副反應(yīng)

適形組在急性放射性氣管炎、放射性食管炎、骨髓抑制等方面的毒副反應(yīng)發(fā)生率略高于對照組,P>0.05,見表2。

3 討 論

食管癌是我國的常見腫瘤之一,亦是惡性程度較高的腫瘤。在確診為食管癌的患者中,能行根治性手術(shù)治療的患者僅占全部食管癌患者的1/4,對于不能手術(shù)及不宜手術(shù)的患者,放射治療是此類患者主要的、有效的、安全的治療手段之一。但常規(guī)放射治療生存率不高,5年生存率只有4.3%～16.0%,放療失敗的主要原因是原發(fā)部位腫瘤殘存,發(fā)生率高達(dá)75%～96%[4]。單純化學(xué)治療在食管癌治療中有其局限性,也不能達(dá)到根治目的。近20年來,國內(nèi)外進(jìn)行了大量的放化療治療食管癌的臨床試驗(yàn),多數(shù)結(jié)果表明,聯(lián)合放化療可明顯提高局控率及生存率。有研究表明[5],以DDP、5-Fu為主的聯(lián)合化療作為放療的增敏劑,可提高放療對局部腫瘤的控制。目前放化聯(lián)合治療已成為食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[6]。

放化療在食管癌臨床上的結(jié)合方式有序貫、交替及同期3種。序貫療法是指對已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或相對晚期或不符合放療適應(yīng)癥證的患者,可采取先化后放的療法。交替療法,又稱三文治療法,即化療—放療—化療。此療法毒性較輕,耐受性較好,療效較佳。同步療法,又稱同期療法:采用放療、化療同時應(yīng)用的辦法,是近年研究的重點(diǎn)。目前在美國和歐洲等國,同期放化療已成為局部晚期食管鱗癌非手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案[7-8]。

食管癌腫瘤80%以上是偏心生長的。常規(guī)放射治療是根據(jù)食管鋇餐進(jìn)行定位的,因食管鋇餐造影無法顯示食管管腔外腫瘤的大小、最大浸潤深度,若以食管鋇餐顯示的管腔為設(shè)野中心,將有部分腫瘤以及轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)落在照射野之外。同時常規(guī)放射治療對正常組織如肺和脊髓的保護(hù)差,限制了照射劑量的提高。而三維適形放射治療是采用CT模擬定位,它能夠能夠清楚的顯示食管管腔以外腫瘤外侵程度和范圍,以及病變局部與周圍正常組織器官的關(guān)系,而且可以從三維方向上通過增減射野數(shù)、調(diào)整射野入射角度、改變射野權(quán)重等方法來優(yōu)化3DCRT治療計劃,保證在不增加周圍正常組織器官損傷的情況下提高腫瘤局部照射劑量,從而提高腫瘤局部控制率,進(jìn)而有可能提高生存率[9]。張宜勤[10]等報道了三維適形放療與常規(guī)技術(shù)放療治療食管癌的療效,適形組和常規(guī)組1年、3年局控率為 80.2%、60.5%和61.6%、31.7%(P<0.05);1、3年生存率分別為72.5%、53.4%和51.5%、27.8%(P<0.05)。

本研究通過比較三維適形放療聯(lián)合同步化療和常規(guī)技術(shù)放療聯(lián)合同步化療治療中晚期食管癌的近期、遠(yuǎn)期療效,以及毒副作用情況,進(jìn)一步評價三維適形放療技術(shù)在中晚期食管癌中的應(yīng)用價值。研究結(jié)果表明,三維適形放療聯(lián)合同步化療治療總有效率為90.0%,1a生存率為82.5%;毒副反應(yīng)發(fā)生率略增加,但患者基本可耐受。該研究結(jié)果對制定中晚期食管癌治療策略具有重要的參考價值,但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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