創(chuàng)傷性膈肌破裂并脾破裂1例

汪臨奇，鄭京寧

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241000)

1 臨床資料

患者，男，61歲，因車禍致頭、胸、腹部外傷1 h急診入院。現(xiàn)訴左胸部疼痛、呼吸急促、惡心、嘔吐。無(wú)昏迷史。急診B超示:腹腔積液。體格檢查:BP 78/48 mmHg，T 36.5 ℃，P 120/次，R 22/次，神清，痛苦面容，強(qiáng)迫體位，全身濕冷，左額部左顳部不規(guī)則裂口伴出血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，氣管向右偏斜，胸廓左側(cè)壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，有骨擦音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音存在，心率120次/min，律齊，腹部膨隆，肝脾未捫及，左上腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，四肢濕冷。復(fù)查腹部B超提示:脾破裂、腹腔積液;胸部CT提示:左側(cè)膈肌破裂伴膈疝(圖1)。入院診斷為:胸腹聯(lián)合傷、創(chuàng)傷性膈肌破裂伴膈疝、脾破裂伴失血性休克、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。入院后給予積極術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)合切口行探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn):腹腔中有不凝固血液約2 000 ml，脾臟呈粉碎性破裂，膈肌破裂，裂口自膈頂至降主動(dòng)脈旁，胃大部疝入胸腔，并高度擴(kuò)張，左肺壓縮，胸腔內(nèi)少量淡紅滲液。行脾切除，胃回納腹腔，膈肌修補(bǔ)術(shù)，置胸管一根后關(guān)胸。術(shù)后送ICU病房予呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、支持對(duì)癥等處理，3 d后拔氣管插管后轉(zhuǎn)入普通病房。1周后胸液減少拔除胸管。術(shù)后仍有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽，胸部X片提示肺部感染、包裹性胸腔積液，經(jīng)加強(qiáng)抗感染和多次胸腔穿刺抽液后，體溫、血象逐步恢復(fù)正常，1月后病人痊愈出院。

圖1 膈肌破裂CT片

2 討論

創(chuàng)傷性膈肌破裂是開(kāi)放性胸腹部直接損傷或閉合性胸腹部間接暴力造成的膈肌破裂傷。交通事故往往造成急性閉合性膈肌破裂傷。由于閉合性膈肌破裂傷口較大，多伴有腹腔臟器疝入胸腔，病情大都危重［1］。創(chuàng)傷性膈肌破裂的發(fā)生與下列因素有關(guān):①正常胸腹腔壓力差為7～20 cm H2O，用力咳嗽加大腹壓可達(dá)100 cmH2O。當(dāng)腹部突然受暴力擠壓時(shí)，此壓力差可短時(shí)間內(nèi)驟然增大，聲門來(lái)不及關(guān)閉屏氣，胸腔缺乏有效對(duì)抗力，形成非常高的胸腹壓力階差，造成膈肌破裂［2］。多見(jiàn)于車禍傷、墜落傷;②右側(cè)膈肌下方有肝臟保護(hù)，緩沖胸腹腔的壓力變化，左側(cè)膈肌下方空虛，缺乏有效保護(hù)，故左側(cè)膈肌易撕裂，而形成左側(cè)膈疝［3］。本例為左膈疝，亦與此規(guī)律吻合;③受傷時(shí)胸腹腔的壓力巨大變化使膈肌纖維過(guò)度拉伸變形，形成“剪應(yīng)力”，膈肌纖維受力不均衡加上腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的沖擊及胸腹腔壓力差驟升，超過(guò)膈肌的承受能力而引起膈肌破裂［4］;④外傷致膈肌裂傷后，因胸腹腔壓力差，腹腔臟器被抽吸進(jìn)入胸腔，極易形成膈疝，左側(cè)可同時(shí)引起脾臟損失，造成失血性休克。本例即在膈肌破裂中同時(shí)存在膈疝和脾破裂等危急病情。

創(chuàng)傷性膈肌破裂要做到早診斷、早治療，細(xì)心觀察病情，提高對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂的認(rèn)識(shí)和警惕，同時(shí)注重查體和輔助檢查。膈肌破裂的診斷主要是依靠胸部X線片和胸腹部CT掃描和MRI檢查，尤以胸片和CT更加適用于急診檢查［5］。特別是胸部CT能確定膈疝的位置及疝出組織的性質(zhì)［6］。胸腹部CT掃描不僅能對(duì)膈疝做出正確的診斷，而且對(duì)臨床手術(shù)指導(dǎo)具有重要的臨床治療意義。本例胸部CT提示:左側(cè)胸腔內(nèi)巨大胃泡影，中下肺不張，縱隔右移。對(duì)于胸腹聯(lián)合傷的病員，應(yīng)把排除膈疝作為一項(xiàng)常規(guī)，同時(shí)注意胸腹部癥狀和體征變化的動(dòng)態(tài)觀察，這些對(duì)于減少漏診、誤診有重要意義。

醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極手術(shù)是救治創(chuàng)傷性膈肌破裂的關(guān)鍵。根據(jù)創(chuàng)傷救治原則，應(yīng)優(yōu)先處理致命傷［7］。本病例采用胸腹聯(lián)合切口，首先進(jìn)腹探查，切除破裂之脾臟，控制活動(dòng)性出血，使生命體征得以穩(wěn)定。然后進(jìn)胸探查，請(qǐng)麻醉師由胃管吸引胃內(nèi)容，減輕胃泡張力，回納胃入腹腔，褥式縫合膈肌裂口，褥式縫合可防止膈肌撕裂和減少切口張力。由于膈肌裂口多不規(guī)則，并可能有組織缺損，術(shù)中應(yīng)備有滌綸墊片以便急用［8］。持續(xù)胃腸減壓，加強(qiáng)呼吸道處理對(duì)膈肌修補(bǔ)術(shù)后病人非常重要。術(shù)后劇烈咳嗽和胸腔感染可造成膈肌縫合處撕裂或愈合不良，造成手術(shù)失敗。本病例術(shù)后給予霧化吸入，及時(shí)拍背幫助病人咳嗽、咳痰，有效的胃腸減壓，減輕了胃脹氣對(duì)膈肌的影響。對(duì)胸腔積液給予積極胸腔穿刺，防止并發(fā)胸腔感染影響膈肌愈合。實(shí)踐證明，有針對(duì)性的術(shù)后處理，對(duì)手術(shù)成敗至關(guān)重要。

［1］姚元章，張連陽(yáng)，孫士錦，等.創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷及治療［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2007，7(5):391 －393.

［2］韋春暉.創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷及外科治療［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(1):98 －99.

［3］楊寧偉，張玉德，丁倉(cāng)武，等.創(chuàng)傷性膈肌破裂及膈疝的診斷與治療［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，10(10):1201－1202.

［4］吳旭.創(chuàng)傷性膈肌破裂［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2009，11(4):369－371.

［5］葉旸.創(chuàng)傷性膈肌破裂早期診治探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11(2):49 －52.

［6］韓海明.創(chuàng)傷性膈肌破裂與膈疝的診斷分析［J］.醫(yī)藥世界，2006，8(11):33 －35.

［7］鄒新剛，邢中林.創(chuàng)傷性膈肌破裂的早期診斷和治療［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(7):640.

［8］趙德元，史進(jìn)，田鵬，等.18例創(chuàng)傷性膈肌破裂的診斷與治療［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，27(6):502 －503.