頸5椎體橫突阻滯法與神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)在臂叢阻滯中的應(yīng)用比較

吳嗣蓮，黃炳輝，金孝岠

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

臂叢神經(jīng)阻滯有很多種方法，常用的有解剖定位、異感定位、超聲定位和神經(jīng)刺激儀定位法。其成功的關(guān)鍵是精確的定位和局麻藥的均勻擴(kuò)散［1］。傳統(tǒng)的異感法由于受麻醉醫(yī)生本身的操作經(jīng)驗(yàn)、手法、患者個(gè)體差異、病人的表達(dá)能力以及病人合作程度影響，存在一定的盲目性，成功率低且并發(fā)癥多。雖然神經(jīng)刺激儀的出現(xiàn)大大提高了穿刺的成功率，提高了麻醉效果，甚至有報(bào)道神經(jīng)刺激儀能達(dá)到臂叢阻滯100%的成功率［2］。但筆者認(rèn)為由于神經(jīng)刺激儀在刺激過(guò)程中致很多病人產(chǎn)生恐懼感、肌肉收縮導(dǎo)致的不適感以及要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，且特殊的器械和一次性耗材等對(duì)病人經(jīng)濟(jì)的影響，臨床上應(yīng)用有一定的局限性。特別是在縣及縣以下醫(yī)院和初學(xué)者中推廣有一定的難度。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的頸5椎體橫突阻滯法，簡(jiǎn)單、可行，臨床工作中有滿意的麻醉效果，且并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擇期上肢手術(shù)的病人60例，按隨機(jī)序列表，隨機(jī)抽樣分A、B兩組，每組30例。A組應(yīng)用頸5椎體橫突阻滯法，B組應(yīng)用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行阻滯麻醉，兩組患者手術(shù)的種類(lèi)、體重、身高、年齡、性別均無(wú)明顯差異(P＞0.05)，資料具有可比性。

1.2 方法 患者入室前均于術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)，指脈氧飽和度(SpO2)，同時(shí)開(kāi)放上肢靜脈，輸注平衡液或膠體溶液。患者取自然平臥位，患側(cè)手臂放于腹部，頭偏向健側(cè)。A組病人的操作者先選定患者胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，以頸外靜脈與胸鎖乳突肌交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，操作者用食指向下壓可觸及頸5椎體橫突，進(jìn)行穿刺，穿刺的方向?yàn)獒樇獯怪贝裁妫?dāng)觸及骨質(zhì)面后，即為頸5椎體橫突。拔穿刺針少許離開(kāi)骨質(zhì)面(防止損傷椎動(dòng)脈及誤入血管和全脊麻)，回抽無(wú)血及腦脊液后推藥。B組病人以Stimuplex A50刺激針近端連接 Stimuplex HNS11型神經(jīng)刺激儀(B.Braun Melsungen AG公司，德國(guó))。在前中斜角肌肌間溝內(nèi)進(jìn)針。初始電流為1 mA、頻率為1 Hz，進(jìn)針誘導(dǎo)出目標(biāo)神經(jīng)的相應(yīng)肌肉收縮后，減少電流至0.3～0.5 mA后仍有肌肉收縮，視為定位正確，回抽無(wú)血、無(wú)腦脊液后注入局麻藥。兩組藥液均用1%利多卡因混合0.375%布比卡因20 ml，用生理鹽水稀釋到30 ml，推藥完成后拔出穿刺針，觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 起效時(shí)間 觀察阻滯完成至鎮(zhèn)痛完善，可以開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間 從開(kāi)始注藥到上肢不能運(yùn)動(dòng)(0到1級(jí))時(shí)間。

1.3.3 麻醉效果 采用VAS評(píng)分，0分無(wú)痛，1～3分輕度疼痛，4～6分疼痛較劇烈但可以忍受，7分以上劇烈疼痛不能忍受。評(píng)分0～3分可以滿足手術(shù)需要，麻醉效果滿意。

1.3.4 并發(fā)癥 包括誤入血管、局部血腫、局麻藥中毒、氣胸、霍納綜合征、誤入蛛網(wǎng)膜下腔等。A組出現(xiàn)1例抽搐，給予咪唑安定3 mg后緩解。B組出現(xiàn)1例霍納綜合征，2 h后自行緩解，兩組并發(fā)癥無(wú)顯著差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組間采用不同的阻滯方法，但阻滯效果無(wú)明顯差異，均能很好地完成手術(shù)需要。少數(shù)病人需加入少量的芬太尼(＜0.1 mg)完成手術(shù)。兩組比較，=0.000，P ＞0.05。見(jiàn)表1。

表1 兩組臂叢阻滯方法效果比較

2.2 兩組的阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的比較，見(jiàn)表2，表中結(jié)果顯示A、B兩組的起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間無(wú)明顯差異。

表2 兩組的麻醉起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間的比較

3 討論

傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯方法有賴(lài)于患者訴說(shuō)異感，受到很多因素的影響，尤其是遇到老年病人、小兒或者是醉酒者時(shí)常因無(wú)法表述清楚，穿刺過(guò)程中會(huì)遇到很大的困難。臂叢神經(jīng)由頸5～8及胸1脊神經(jīng)前支組成，頸4及胸2脊神經(jīng)前支的小分支也參與。根據(jù)解剖學(xué)，臂叢神經(jīng)從頸椎到腋窩均被筋膜及其延續(xù)筋膜所包繞［3］。曹臨波等研究表明采用頸5椎體橫突的穿刺方法是臂叢阻滯的最合適點(diǎn)，因?yàn)榇颂幹饕蓄i4脊神經(jīng)通過(guò)，同時(shí)頸3脊神經(jīng)的部分分支也有通過(guò)［4］。Winnie等行斜角肌后路一點(diǎn)法阻滯時(shí)加有X-Ray染色劑的局麻藥30 ml，發(fā)現(xiàn)藥液自頸叢擴(kuò)散到腋下血管鞘［5］，這充分說(shuō)明頸5椎體橫突阻滯法對(duì)臂叢阻滯是有效的方法。雖然自1921年世界出現(xiàn)第一臺(tái)神經(jīng)刺激儀到現(xiàn)在的手提式及絕緣穿刺針［6］，神經(jīng)阻滯的方法和效果有了極大的提高，但Perlas等發(fā)現(xiàn)，在利用超聲聯(lián)合HNS的情況下，超聲圖像顯示針尖已觸及到神經(jīng)，但神經(jīng)刺激儀一直不能誘發(fā)肌顫，認(rèn)為這與神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)存在一定程度的不敏感有關(guān)，這是這一技術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)［7］。

曹俞、李娜等均有在使用HNS有誤入硬膜外腔、全脊麻的報(bào)道［8，9］，且使用神經(jīng)刺激儀定位阻滯前，也需要一個(gè)準(zhǔn)確定位，并不能保證局麻藥均勻擴(kuò)散，對(duì)部分神經(jīng)仍不能達(dá)到較完善的水平。對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的操作者，有報(bào)道稱(chēng)成功率不能達(dá)到90%，尤其是對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)病人(如斷指再植)，無(wú)法再追加麻醉藥物，而本作者介紹的方法術(shù)中可根據(jù)穿刺的骨質(zhì)感就可以定位，追加藥物十分方便，便于完成長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為即使使用神經(jīng)刺激儀也不能完全替代解剖學(xué)標(biāo)志定位，仍應(yīng)重視神經(jīng)阻滯術(shù)的解剖定位［10］;有些學(xué)者認(rèn)為行HNS阻滯前為了防止病人肌肉受刺激時(shí)引起的不適感而使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜藥(如咪唑安定)，這樣對(duì)于一些老年病人和小兒就增加了呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。筆者長(zhǎng)期從事臨床工作，總結(jié)出頸5椎體橫突阻滯法，切實(shí)可行，定位明確，操作簡(jiǎn)單，不需要病人訴說(shuō)異感，無(wú)需突破感、脫空感，避免了電刺激給病人帶來(lái)的不適感，特別是在行左側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯的過(guò)程中，不會(huì)傷及胸膜頂和胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)。

綜上所述，頸5椎體橫突阻滯法在行臂叢阻滯時(shí)，定位方法簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確，不需要其他輔助設(shè)備，麻醉效果顯著，對(duì)于初學(xué)者或較基層醫(yī)院是一種安全有效的麻醉方法，值得推廣。

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