上氣道咳嗽綜合征的臨床特征及誤診原因

計明紅，潘家華

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安徽省立醫(yī)院 兒科，安徽 合肥 230001)

上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome，UACS)是由鼻及鼻竇等上呼吸道病變引起的，以咳嗽為主要癥狀，伴或不伴鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome，PNDS)，是引起兒童慢性咳嗽最常見的一組疾病之一。由于該綜合征屬耳鼻喉科疾病而多因咳嗽首診于兒科，容易被兒科醫(yī)師忽視造成延誤診斷和不恰當(dāng)治療。本文分析總結(jié)近兩年來我科就診的54例UACS的臨床特征與既往誤診的原因，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2008年1月～2010年5月在我科門診及哮喘門診就診，曾于外院或本科誤診為其他疾病的UACS病人54例，男31例，女23例，年齡1.5～14歲，病程3周～2年。入選標(biāo)準(zhǔn):咳嗽超過3周，不伴喘息，無心臟疾病史，肺部無陽性體征，胸片未見異常。

1.2 UACS診斷、治療方法 包括詳細(xì)詢問病史、全面體檢、必要的輔助檢查及診斷性治療，不能確定時請耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助診斷。病史主要詢問咳嗽發(fā)生以及最重的時間，咳嗽的性質(zhì)、誘發(fā)因素，有無鼻塞、打噴嚏、流涕及其性質(zhì)，是否好摳鼻、揉鼻、清嗓子，有無咽癢及咽部異物感，有無睡眠時張口呼吸、打鼾、夜間憋醒等;有無常見過敏原接觸史?；純鹤陨硖貞?yīng)性疾病史、藥物及食物過敏史，家族過敏性疾病史。體格檢查:常規(guī)檢查咽部有無充血、咽后壁濾泡增生、黏液覆蓋，鼻腔有無分泌物、鼻甲有無肥大充血，檢查額竇、篩竇、上頜竇有無壓痛。輔助檢查常規(guī)做ppd試驗(yàn)、血常規(guī)、X線胸片，必要時行肺功能檢查、過敏原測定、肺炎支原體抗體、鼻竇冠狀位CT檢查，并排除引起慢性咳嗽的其他病因。診斷性治療包括避免接觸可疑過敏原、針對可疑的病因進(jìn)行相應(yīng)治療、有過敏體質(zhì)者根據(jù)不同年齡給予酮替芬(＜2歲)、氯雷他定糖漿(＞2歲)，聯(lián)合孟魯司特鈉每晚睡前頓服，明顯鼻塞時局部減充劑治療3～5 d;＞3歲者酌情給予鼻用糖皮質(zhì)激素;慢性鼻炎合并細(xì)菌感染者抗生素治療7～10 d，慢性鼻竇炎抗生素治療4～6周;合并支原體感染者給予阿奇霉素治療3個療程。

1.3 隨訪與分析 起始治療后第1～2周門診復(fù)診，后每月門診或電話隨訪一次，共3～6個月。將既往診斷與治療方法進(jìn)行回顧分析，并作統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)形式 54例突出表現(xiàn)均為咳嗽，晨起咳54例(100%)，午睡起床咳16例(29.63%)，清嗓子咳34例(62.96%)，干咳 52例(96.29%)，流清涕26 例(48.15%)，膿涕 11 例(20.37%)，好摳鼻孔47例(87.04%)，好吸鼻 16例(29.63%)，張口呼吸13例(24.07%)，咽癢26例(48.15%)，咽部感分泌物下流或異物感11例(20.37%)，夜間鼻塞或打鼾35例(64.81%)，睡眠不安、易憋醒15例(27.78%)，晨起煩躁易怒 48 例(88.89%)，白天好動10 例(18.52%)，頭痛 11 例(20.37%)。咽后壁濾泡增生53例(98.15%)，鵝卵石樣表現(xiàn)9例(16.67%)，有黏性/黏膿性分泌物覆蓋或鼻后滴注36例(66.67%)，鼻甲肥大充血 31 例(57.41%)，牙列不齊7例(12.96%)，鼻內(nèi)鏡示腺樣體肥大5例(9.26%)。

2.2 誤診誤治情況 誤診為支氣管炎最多，其中38例均發(fā)生同一病人不同醫(yī)生接診，都診斷過支氣管炎。其次為咳嗽變異性哮喘(CVA)，16例一次或多次誤診咳嗽變異性哮喘(CVA)。誤診單一疾病者20例，誤診兩個以上疾病者34例，有3例最多曾有6個診斷。誤診時間3周～2年。所有病例確診前均有在外院或我院應(yīng)用多種抗生素、全身及局部吸入糖皮質(zhì)激素治療無效或病情反復(fù)、遷延不愈的病史。反復(fù)拍胸片或胸部透視31例，肺部CT、氣道三維重建檢查未見異常9例。具體誤診情況見表1。

表1 54例上氣道咳嗽綜合征誤診情況

2.3 病因構(gòu)成情況 見表2。

表2 54例UACS的病因構(gòu)成

2.4 肺功能檢查結(jié)果 共46例檢查肺功能，其中6歲以下查潮氣呼吸肺功能28例，全部異常，表現(xiàn)吸氣呼氣時間比(TI/TE)＞1(吸氣相延長)21例(38.89%)，達(dá)峰時間比(TPF/TE)、達(dá)峰容積比(VPF/VE)明顯增高(＞55%)9例(16.67%)。6歲以上查常規(guī)通氣肺功能18例(33.96%)，其中通氣功能正常12例(22.22%)，小氣道通氣功能下降6例(11.11%)，限制性通氣功能障礙與混合性通氣功能障礙各1例。

2.5 過敏原檢查(皮膚點(diǎn)刺)結(jié)果 共32例受檢，其中屋塵螨、粉塵螨陽性25例(46.29%)，狗毛、貓毛陽性6例(11.11%)，德國小蠊陽性2例，艾蒿、豚草陽性3例，花粉Ⅰ組～Ⅳ組陽性7例，霉菌Ⅰ組～Ⅳ組陽性4例。

3 討論

UACS最早源于美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)于2006年修訂的系列慢性咳嗽臨床診療指南［1］，替代了過去文獻(xiàn)中所用的鼻后滴漏綜合征(PNDS)。英國胸科學(xué)會(BTS)將這類導(dǎo)致慢性咳嗽的病因稱為“上氣道疾病”［2］。歐洲呼吸學(xué)會(ERS)則將其病因仍歸咎于慢性鼻炎和鼻竇炎［3］。由于UACS癥狀和體征缺乏特異性，也無特殊的檢測手段和量化指標(biāo)，迄今仍無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ACCP和ERS的慢性咳嗽指南都沒有明確的UACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［1，3］。鼻后滴流和清嗓動作在人群中比較常見，這些表現(xiàn)的特異性和敏感性不強(qiáng)。而且有些患兒的慢性咳嗽可能是UACS的唯一癥狀，即所謂的隱匿性UACS，他們并無鼻后滴流的感覺，也未能意識到影響他人的反復(fù)清嗓動作的重要性。因此，UACS的診斷必須依賴于全面的綜合評估［4］，通常是綜合考慮癥狀、體格檢查、輔助檢查以及患者對治療的反應(yīng)等各方面的因素。

UACS引起咳嗽的機(jī)制目前尚不清楚，可能的機(jī)制為鼻部疾病導(dǎo)致呼吸道黏膜廣泛炎癥反應(yīng)和咳嗽感受器受刺激。分泌物后流直接刺激喉、會厭、聲門的黏膜下咳嗽感受器引起咳嗽，刺激分布于鼻、鼻竇三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)，通過鼻-肺反射和鼻-心肺反射引起咳嗽［5］。也有一些證據(jù)顯示這些患者在上呼吸道的咳嗽反射比正常人更敏感而這一高敏感性也為咳嗽產(chǎn)生的因素之一［1］。由于UACS病變的部位主要位于鼻部，遠(yuǎn)離咳嗽產(chǎn)生的器官，屬于耳鼻喉科疾病，如果兒科醫(yī)生對本病認(rèn)識不足很容易產(chǎn)生誤診，此為造成本組誤診誤治的根本原因。本組誤診最多的診斷是支氣管炎，其次為CVA，此外還有反復(fù)呼吸道感染、慢性咽炎、感冒后咳嗽、心因性咳嗽、支氣管異物、抽動癥等，與喻寧芬等［6］報道大致相同。診斷思維過于局限為誤診的第二個原因。對有咳嗽者習(xí)慣診斷支氣管炎，長時間咳嗽就診斷CVA，反復(fù)咳嗽者診斷為反復(fù)呼吸道感染，雖經(jīng)抗炎、全身或局部吸入糖皮質(zhì)激素及對癥治療無效，仍不加以分析，繼續(xù)加大抗生素用量或改用其他抗生素，濫用全身糖皮質(zhì)激素治療，使咳嗽癥狀時好時壞，病情遷延不愈。在盲目治療的同時做了大量不必要的檢查，尤其是對兒童有一定遠(yuǎn)期不良影響的檢查如反復(fù)胸片、透視甚至肺部CT，造成資源浪費(fèi)及兒童身心健康的損害均值得兒科醫(yī)生引以為戒。對一些輔助檢查比如肺功能重視不夠，未及時檢查或者檢查了但對結(jié)果認(rèn)識不清，未綜合分析應(yīng)用是本組誤診的另一原因。小年齡兒童UACS癥狀隱匿，缺乏主訴，家長和醫(yī)生更容易忽視，潮氣呼吸肺功能能客觀反映安靜睡眠狀態(tài)的呼吸情況，如打鼾、憋醒等，結(jié)合吸呼比值、達(dá)峰時間比(TPF/TE)、達(dá)峰容積比(VPF/VE)這些肺功能指標(biāo)以及流速容量環(huán)形態(tài)對上氣道病變的診斷有其獨(dú)到之處，本組28例潮氣呼吸肺功能檢查均提示上氣道病變，已經(jīng)提醒臨床醫(yī)生注意本病，但仍有20例由于接診醫(yī)生未加重視而繼續(xù)誤診誤治。2008年國內(nèi)制定的兒童慢性咳嗽診療指南提出慢性咳嗽患兒應(yīng)常規(guī)檢查肺功能［7］。6歲以上常規(guī)通氣肺功能正常不能排除本病，本組18例檢查者中有12例正常，此時應(yīng)結(jié)合臨床綜合判斷。一些診斷困難患兒未及時在耳鼻喉科進(jìn)行診斷也是誤診原因之一，可能導(dǎo)致UACS的常見鼻腔鼻竇疾病包括變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎(PNAR)、感染性鼻炎、細(xì)菌性鼻竇炎、變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFS)、解剖變異導(dǎo)致的鼻炎、理化刺激性鼻炎、職業(yè)性鼻炎、藥物性鼻炎等［8］，其中的鑒別診斷需要耳鼻喉科?？漆t(yī)師協(xié)助。要減少誤診和誤治，首先要提高兒科醫(yī)師對UACS的認(rèn)識及診斷警惕性，對以反復(fù)咳嗽為主訴的患兒，要詳細(xì)詢問病史，了解其咳嗽特點(diǎn)、時間、鼻部癥狀，仔細(xì)檢查鼻咽部。尤其對頑固性咳嗽治療效果不好的，應(yīng)拓寬診斷思路。診療過程中還應(yīng)定期隨訪，觀察療效，對應(yīng)用抗生素及一般止咳藥病情不能緩解，或者按過敏性咳嗽、哮喘治療效果不佳、鼻部癥狀明顯者，能排除肺部疾病時，應(yīng)考慮本病的可能。結(jié)合臨床表現(xiàn)合理選擇和分析輔助檢查結(jié)果，尤其無創(chuàng)、無傷害的如肺功能檢查等;而對一些有一定輻射傷害的檢查如胸片、透視及肺CT選擇反復(fù)復(fù)查時要慎重。此外，疑難病例請耳鼻喉科醫(yī)師協(xié)助診治，可進(jìn)一步減少誤診誤治。

［1］PRATTER MR.Chronic upper airway couglI syndrome secondary to rhino-sinus diseases(previo usly referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1 Suppl):63 －71.

［2］MORICE AH，MCGARVEY L，PAVORD I.Recommendations for the management of cough in adults［J］.Thorax，2006，61:1l－24.

［3］MORIEE AH，F(xiàn)ONTANA GA，SEVIJARVI AR，et al.The diagnosis and management of chronic cough［J］.Eur Respir J，2004，24:481－492.

［4］洪建國.兒童變應(yīng)性鼻炎伴發(fā)上氣道咳嗽綜合征的治療［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，46(1):21－22.

［5］王秋萍，陳偉，李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):405－406.

［6］喻寧芬，于力，翁志媛，等.兒童慢性上氣道咳嗽綜合征病因及診斷方法探討［J］.臨床和實(shí)臉醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(1):45 －46.

［7］中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)［J］.中華兒科雜志，2008，46(2):104－107.

［8］張羅，王向東，韓德民.導(dǎo)致慢性上氣道咳嗽綜合征的鼻腔鼻竇疾病［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2008，7(6):404 －405.