血清鈣和C反應蛋白聯(lián)合檢測對急性胰腺炎危重度的早期預測價值

沈貴生

(池州市第二人民醫(yī)院 普外科，安徽 池州 247000)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床常見急腹癥，但病情嚴重程度和預后差別甚大。大多數(shù)為輕癥急性胰腺炎(MAP)，病情平穩(wěn)，呈一過性、自限傾向，預后良好;而15% ～20%的患者為重癥急性胰腺炎(SAP)，病情兇險，進展迅速，常出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，病死率高達20% ～25%［1］。SAP的早期有效治療對其預后具有決定性意義，因此，發(fā)病早期對AP患者的病情危重度作出評估極為重要。目前，評估AP嚴重程度常采用 Ranson、APACHE-Ⅱ、Imrie-Glasgow等評分標準，但這些評分系統(tǒng)所需檢查的項目多，患者花費高，臨床使用繁瑣［2］。因此，尋找一種準確、有效、易于操作并且廉價的評估指標一直是近年研究的重點。本研究回顧我院73例AP患者的臨床資料，分析AP發(fā)病早期(1～4 d)血清鈣和C反應蛋白(c-reactive protein，CRP)的變化，旨在探討該指標早期評估AP危重度的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月～2010年10月本院共收治AP患者274例，其中，發(fā)病后24 h內(nèi)入院且檢測指標資料完整者73例納入本研究。男41例，女32例，年齡28～78歲，中位年齡53歲。AP的診斷標準符合2003年全國胰腺會議確定的急性胰腺炎診療指南［3］，并按危重度分為MAP組52例、SAP組21例。另設(shè)正常對照組(NCG組)25例，來自本院同期健康體檢者，年齡26～73歲。

1.2 方法 所有患者于入院第1天(入院時)、第2天、第3天、第4天清晨抽取外周靜脈血4 ml送檢，分別檢測血清鈣和CRP水平(CRP采用全自動速率散射比濁法檢測)。分析發(fā)病早期SAP組和MAP組血清鈣和CRP的變化規(guī)律，并對這兩項檢測指標預測SAP的診斷效能進行評估。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較和組內(nèi)不同時段比較均采用單因素方差分析+LSD檢驗。ROC曲線分析這兩項指標單獨和聯(lián)合檢測診斷SAP的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 血清CRP的動態(tài)變化 見表1。與正常對照組比較，所有AP患者在入院第1天血清CRP水平即顯著增高(P＜0.001)，SAP組比MAP組增幅更為顯著(P＜0.001)，第2天達到高峰。第2天以后，MAP組患者CRP水平下降較快，第4天CRP降至第1天水平(P＞0.05)，而SAP組CRP水平降低緩慢，第4天CRP水平仍顯著高于第1天水平(P＜0.01)。

表1 血清CRP的動態(tài)變化(±s，mg/L)

表1 血清CRP的動態(tài)變化(±s，mg/L)

注:★表示與NCG組比較，P＜0.001;▲表示與MAP組比較，P＜0.001;◆表示與第1天比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第4天 F值NCG組 25 5.08±1.94 5.24±1.96 5.18±1.68 5.20±2.08 0 128.221 139.551 113.617 141.772.033 MAP組 52 53.93±19.51★ 87.69±30.09★◆ 71.99±28.54★◆ 49.66±21.54★ 24.840 SAP組 21 130.87±49.02★▲ 236.14±90.89★▲◆ 206.63±89.01★▲◆ 199.66±92.32★▲◆ 6.554 F值

2.2 血清鈣的動態(tài)變化 見表2。與正常對照組比較，MAP組患者各時間點的血清鈣均值稍有降低，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而SAP組患者入院第1天血清鈣水平即顯著降低(P＜0.01)，隨著時間推移，血清鈣水平繼續(xù)下降。

表2 血清鈣的動態(tài)變化(±s，mmol/L)

表2 血清鈣的動態(tài)變化(±s，mmol/L)

注:與NCG組比較，★表示P＜0.01;與MAP組比較，▲表示P＜0.01

組別 例數(shù) 第1天 第2天 第3天 第4天 F值NCG組 25 2.45±0.39 2.56±0.58 2.52±0.52 2.54±0.48 0 6.284 12.349 11.221 17.471.220 MAP組 52 2.39±0.47 2.33±0.42 2.26±0.51 2.32±0.44 0.733 SAP組 21 1.96±0.74★▲ 1.80±0.68★▲ 1.75±0.68★▲ 1.71±0.63★▲ 0.549 F值

2.3 不同時段血清鈣和CRP診斷SAP的診斷效能分別對4個時段的血清鈣和CRP診斷SAP進行ROC曲線分析。CRP診斷SAP以入院第2天時的診斷效能最高，診斷閾值(cutoff value)為≥130 mg/L，靈敏度(Sen)、特異度(Spe)和ROC曲線下面積(AUC)分別為85.7%、94.2%、0.904;血清鈣診斷SAP以入院第3天時的診斷效能最高，診斷閾值為≤1.825 mmol/L，靈敏度、特異度和ROC曲線下面積分別為76.2%、96.1%、0.874。

2.4 血清鈣和CRP聯(lián)合檢測診斷SAP的診斷效能見表3。以血清CRP≥130 mg/L和鈣≤1.825 mmol/L為標準，兩項指標中只須一項陽性即診斷為SAP，兩項指標均為陰性即排除SAP。采用并聯(lián)試驗聯(lián)合檢測診斷SAP比單獨檢測的靈敏度顯著提高，診斷指數(shù)也有所提高，但特異度略有降低。

表3 單獨檢測與聯(lián)合檢測診斷SAP的診斷效能

3 討論

SAP是由各種致病因子導致胰酶異常激活和釋放，激活單核巨噬細胞和中性粒細胞，激發(fā)細胞因子和炎癥介質(zhì)大量釋放，導致全身炎性反應綜合征(SIRS)，進而造成多器官功能衰竭。由此可見，細胞因子和炎癥介質(zhì)在AP特別是SAP的發(fā)生發(fā)展中起著十分重要的作用，監(jiān)測AP患者的炎性反應水平，對了解疾病的嚴重程度及病情變化具有重要的作用。因此，人們開始從參與SIRS的炎癥介質(zhì)中尋找診斷SAP的可靠指標。CRP是由炎性因子刺激肝臟合成的一種急性期反應時相蛋白，是反映損傷、炎癥、感染性疾病嚴重程度較靈敏指標。本研究顯示:AP發(fā)病24 h內(nèi)血清CRP濃度即明顯增高，SAP組上升更為顯著，入院第2天(發(fā)病后24～48 h)達高峰，且SAP組血清CRP水平下降緩慢;此時血清CRP水平可預測AP的危重度，診斷SAP效能較高，ROC曲線下面積為0.904。據(jù) Werner J等［4］報道，血清CRP預測SAP的診斷價值優(yōu)于胰蛋白酶原激活肽、降鈣素原、磷脂酶A2等指標，并認為CRP可作為預測AP嚴重度的金標準。最近研究［5，6］表明，CRP預測AP危重度的準確性優(yōu)于IL-6、巨噬細胞游走抑制因子(MMIF)及 APACHE-Ⅱ、Imrie-Glasgow、MODS等評分系統(tǒng)。

大量臨床資料表明:SAP病人常伴有明顯的低鈣血癥，血清鈣水平與病情嚴重程度密切相關(guān)［7］。國內(nèi)外學者先后提出皂化理論、低蛋白血癥、鈣內(nèi)分泌調(diào)節(jié)異常及游離脂肪酸等學說，但是SAP低鈣血癥的病理生理機制至今仍未完全闡明。近10年來，人們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，胰腺壞死嚴重伴有胰周顯著脂肪壞死的病人，如果SIRS表現(xiàn)不明顯，則血清鈣不降低或降低不明顯;相反，如果胰周脂肪壞死不顯著而SIRS表現(xiàn)顯著，常伴胰外臟器功能不全，血鈣顯著降低。這說明SAP血鈣降低與SIRS有關(guān)。目前已有實驗證實SAP低鈣血癥的發(fā)生與多種細胞因子的釋放有關(guān)，如 TNF-α［8］、IL-1、IL-6 等。本研究也證實了血清鈣水平與AP病情嚴重度存在相關(guān)性，MAP組血清鈣無明顯降低，而SAP組血清鈣水平顯著降低，血清鈣預測SAP的診斷效能較高，ROC曲線下面積達0.874。

血清鈣和CRP是兩個獨立指標，對急性胰腺炎的危重程度均具有較高的預測價值。聯(lián)合檢測這兩項指標，診斷SAP的靈敏度可提高到95.2%，只有4.8%的SAP病人漏診，特異度達92.3%，診斷指數(shù)達1.88，即聯(lián)合檢測的診斷效能提高。綜上所述，在AP早期聯(lián)合檢測患者血清鈣和CRP水平可準確預測AP的嚴重程度，對SAP有較高的診斷價值。由于血清鈣和CRP檢測簡單迅速，各級醫(yī)院均能用于急診檢查，為早期快速診斷SAP提供一項可靠指標，為SAP患者得到早期有效治療贏得時間。

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