手術治療縱隔腫瘤48例

栗家平，丁伯應，鄧小樂

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 胸心外科，安徽 蕪湖 241001)

近年來，電視胸腔鏡手術(VATS)發(fā)展迅速，適應證不斷擴大，使其手術的應用范圍越來越廣，在縱隔腫瘤的治療方面亦越來越受到人們的重視。我院自2005年1月～2011年6月共手術治療縱隔腫瘤患者48例，其中16例經電視胸腔鏡手術，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例患者中，男28例，女20例，年齡19～66歲，平均(43±19)歲。所有病例均經胸部CT掃描確定為縱隔占位性病變，其中左側21例，右側27例;前縱隔22例，中縱隔7例，后縱隔19例。腫瘤直徑2～17cm。胸腺瘤11例，胸腺囊腫4例，胸腺增生3例，胸腺癌1例，成熟性畸胎瘤3例，心包囊腫5例，囊狀淋巴管瘤2例，神經源性腫瘤13例，氣管支氣管囊腫5例，淋巴結增生1例。合并重癥肌無力者7例。

1.2 手術方法 全組病例均采用氣管插管靜脈全麻，16例經胸腔鏡手術者均采用雙腔插管，健側肺單肺通氣。中縱隔、后縱隔腫瘤患者采用健側臥位，前縱隔腫瘤采用患側抬高30～45°仰臥位或者側臥位。首先于腋中線附近第6～8肋間選作觀察孔，置入30°胸腔鏡探查，明確病變部位、大小及其毗鄰關系后，按照倒三角的原則決定兩個操作孔的位置。對于實性腫瘤，切開腫瘤表面包膜或縱隔胸膜，鈍性和銳性相結合游離腫瘤至完整切除，腫瘤蒂部和供血血管用絲線結扎或用鈦夾或Homolock夾鉗閉后切斷。對于胸腺瘤患者，除了行腫瘤摘除，尚需進行前縱隔脂肪清掃，切除全部胸腺及縱隔心包外脂肪組織。對于囊性腫物，爭取完整摘除，較大者采用穿刺抽吸使腫物縮小后再完整切除。標本均采用裝入手套改成的標本袋從切口取出。32例常規(guī)手術者，視腫瘤部位采用雙腔或單腔插管，取前正中切口，前外側切口或后外側切口，常規(guī)切除腫瘤。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0進行統(tǒng)計分析。數值變量資料采用均數±標準差表示，兩兩本均數之間的比較采用t檢驗;計數資料采用百分數表示，采用χ2檢驗。檢驗水準ɑ=0.05，P＜0.05作為判定有統(tǒng)計學意義的依據。

2 結果

電視輔助胸腔鏡手術完成的16例病例，手術時間40～260 min，平均(128±86)min;術后胸管引流時間為1～5 d，平均(2.5±1.5)d;出血量30～70 ml，平均(50±15)ml;住院時間7 ～14 d，平均(10 ±3)d;術后均無明顯嚴重并發(fā)癥。傳統(tǒng)開胸手術者，手術時間60～270 min，平均(150±95)min;術后胸管引流時間3～9 d，平均(5.5±2.5)d;出血量100～400 ml，平均(230 ±90)ml;住院時間10 ～21 d，平均(15±4)d;術后并發(fā)癥除發(fā)生肌無力危象外，發(fā)生肺部感染2例，術后房顫2例，明顯的切口疼痛1例。所有病人無圍手術期死亡發(fā)生。見表1。

表1 VATS與傳統(tǒng)方式手術治療效果的比較

3 討論

在1992年Lewis首次將電視胸腔鏡應用于縱隔腫瘤以前，縱隔腫瘤手術主要采用的手術切口有前正中切口、后外側切口、前外側切口，這三種經典的手術徑路，手術創(chuàng)傷均較大，特別是后外側切口，需要切斷較多的胸壁肌肉層，對患者呼吸循環(huán)功能影響較大，易發(fā)生相應的并發(fā)癥，如切口疼痛、肺部感染、心律失常等。有時切口疼痛明顯而劇烈，持續(xù)時間長達數月，患者常常難以忍受。對于胸腺瘤合并重癥肌無力的患者，可導致咳嗽排痰無力，肺部感染，從而有誘發(fā)肌無力危象的風險［1，2］。電視胸腔鏡手術切口一般由一個觀察孔，兩個操作孔組成，每個切口2～5 cm大小，更有學者一個操作孔即能完成手術［3，4］，手術切口較之傳統(tǒng)開胸手術明顯減小，對胸壁肌肉的損傷小，故術后恢復快，可以明顯縮短住院周期。同時部位隱蔽，符合美容要求。本組胸腔鏡手術病例中，術中出血少，平均住院時間短，胸管引流時間短，較傳統(tǒng)手術組有顯著統(tǒng)計學差異(P＜0.05);術后并發(fā)癥的發(fā)生有所下降，但統(tǒng)計學上尚未發(fā)現兩者有差別(P＞0.05)。由于目前我們胸腔鏡技術尚處于不成熟階段，故雖然平均手術時間低于常規(guī)剖胸手術，但在統(tǒng)計學上并無顯著差異(P＞0.05)。

本組胸腔鏡完成病例中，病灶大小在2～9 cm，心包囊腫切除4例，支氣管囊腫切除3例，后縱隔神經源性腫瘤切除7例，均無中轉開胸病例。我們認為，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除的適應證有:①直徑＜5cm的縱隔良性腫瘤，特別是后縱隔神經源性腫瘤，但啞鈴型腫瘤需慎重考慮腔鏡手術［5］;②縱隔囊腫;③Masaoka分期Ⅰ、Ⅱ期的單純性胸腺瘤;④部分腫瘤病例的活檢。對于胸膜粘連固定、與縱隔血管境界不清、術前確診為惡性腫瘤患者，主張直接開胸手術，以防發(fā)生嚴重并發(fā)癥［6］。

本組電視胸腔鏡病例采用健側臥位或30～45°仰臥位，前縱隔腫瘤觀察孔選擇術側腋中、后線間第6或第7肋間;中縱隔腫瘤觀察孔在術側腋中線第7肋間;后縱隔腫瘤觀察孔通常取術側腋前、中線之間，以便于視野的調整，有利于手術操作。觀察孔確定后，按照倒三角的原則，在距腫瘤的適當部位作兩個操作孔，其中一個切口長3～5 cm，可以用小撐開器撐開，可以用常規(guī)的胸腔器械進行手術操作，當腫瘤與周圍組織分界欠清、滲血較多，腔鏡下觀察操作相對困難時，一定程度上可以避免匆忙更改手術方式，縮短手術時間，對于較大的手術標本的取出也有幫助。

對于不合并重癥肌無力處于Ⅰ、Ⅱ期的胸腺瘤，有的學者主張將腫瘤完整摘除即可［7］;另有主張行包括腫瘤在內的全胸腺切除［8］;而合并重癥肌無力的胸腺瘤，大多數學者主張切除全部胸腺及前縱隔脂肪組織，以切除迷走胸腺［9］。因此，傳統(tǒng)的前正中切口理論上是最理想的切口。隨著胸腔鏡的不斷迅速發(fā)展，目前也有學者認為，異位胸腺組織廣泛分布于前縱隔、后縱隔、頸部甚至到達腰部，故理論上經胸骨正中切口擴大切除異位胸腺組織也是相對的，胸腔鏡下手術亦能達到與前正中切口相同的手術效果［10］。本組16例胸腔鏡手術中，2例胸腺瘤病例，均未合并重癥肌無力，均行全胸腺切除術，術后隨訪2年，均無復發(fā)。而對于中、后縱隔的腫瘤，良性者居多，特別是后縱隔結構簡單，只要不是啞鈴型腫瘤，電視胸腔鏡下手術切除大多是安全可靠的。對于有選擇的病例，由于電視胸腔鏡手術應用于縱隔腫瘤的治療優(yōu)勢，在縱隔腫瘤的治療中將發(fā)揮日益重要的作用，是一種值得進一步探討和推廣的手術方式。

［1］陳斌，候江濤，楊曉軍，等.重癥肌無力危象的多因素分析(附252例報告)［J］.中國神經精神病雜志，2011，(7):390－392.

［2］周丹，季有梅，房靜.重癥肌無力危象誘因分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2005，7(23):40.

［3］薛志強，初向陽，張連斌，等.單操作孔電視胸腔鏡手術切除縱隔腫瘤32例臨床分析［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2010，31(11):1052－1053.

［4］李勇，陳榮林，陶勇，等.微創(chuàng)電視胸腔鏡技術臨床應用［J］.臨床肺科雜志，2010，15(3):328 －329.

［5］廖成全.彭品賢，梁建輝，等.電視胸腔鏡輔助下切除后縱隔神經源性啞鈴形腫瘤［J］.廣州醫(yī)學院學報，2006，34(2):44－46.

［6］周海榆，陳剛，肖樸，等.電視胸腔鏡手術在縱隔腫瘤切除中的應用［J］.實用醫(yī)學雜志，2007，23(24):3907 －3908.

［7］ERIC DAVENPORT，RICHARD A.MALTHANER.The Role of Surgery in the Management of Thymoma:A Systematic Review［J］.Ann Thorac Surg，2008，86:673 －684.

［8］ARJUN PENNATHUR，IRFAN QURESHI，MATTHEW J，et al.Comparison of surgical techniques for early-stage thymoma:Feasibility of minimally invasive thymectomy and comparison with open resection［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2011，141:694 －701.

［9］夏奇峰，范位沛，李亞東.胸腺瘤合并重癥肌無力外科治療與危象防范［J］.南京醫(yī)科大學學報(自然科學版)，2009，29(4):556－558.

［10］劉會平，李劍鋒，吳怡成，等.電視胸腔鏡胸腺擴大切除治療重癥肌無力107例臨床分析［J］.中華外科雜志，2005，43(10):625－627.