維持血液透析患者失眠狀況分析

楊超 駱家霞 陳釧霞 杭州市中醫(yī)院血液透析中心 杭州31000

失眠是維持性血液透析（MHD）患者最為常見(jiàn)的癥狀之一。改善MDH患者睡眠可提高患者的生活質(zhì)量，提高生存率。為此，我們作了以下調(diào)查和研究。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年6—7月期間選取本院血液透析中心進(jìn)行規(guī)律透析治療患者180例，男92例，女 88例；年齡 25～90歲，平均（59.5±16.25）歲；透析齡6～233個(gè)月，中位數(shù)為39個(gè)月；透析劑量為12h/周。所有患者符合以下條件：透析＞3個(gè)月、病情穩(wěn)定、規(guī)律透析。失眠診斷參照雅典大學(xué)醫(yī)學(xué)院睡眠研究組制作的阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale，AIS）[1]，AIS 評(píng)分≥6 分被認(rèn)為失眠[2]。

1.2 調(diào)查方法 記錄患者一般情況，包括性別、年齡、透析齡、透析劑量、高血壓、糖尿病情況?；颊弋?dāng)月臨床指標(biāo)，包括：干體重、血肌酐、尿素氮、Kt/V、血紅蛋白、鐵蛋白、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素、白蛋白、高敏C-反應(yīng)蛋白。

睡眠質(zhì)量的調(diào)查采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[3]量表。包括：主觀睡眠質(zhì)量（P1）、入睡時(shí)間（P2）、睡眠時(shí)間（P3）、習(xí)慣睡眠效應(yīng)（P4）、睡眠紊亂（P5）、催眠藥物（P6）、日間功能（P7），總分＞5分為睡眠質(zhì)量差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用JMP5.1統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。兩獨(dú)立樣本率以比較采用χ2檢驗(yàn)。部分指標(biāo)行多因素相關(guān)分析（Spearman’s Rho）。 P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般狀況 AIS評(píng)分≥6分（失眠）患者71例，占39.44%，AIS評(píng)分＜6分（非失眠）患者109例。兩組患者一般情況中，除白蛋白、透析齡、年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），其余狀況（性別、高血壓、糖尿病）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。所有患者無(wú)應(yīng)用激素和興奮劑藥物。

表1 兩組患者一般狀況分析 例（%）

2.2 患者睡眠質(zhì)量 180例中PSQI＞5分患者90例（50%），其中失眠組71例。失眠組患者PSIQ分值均＞5分。兩組患者PSQI的7項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,見(jiàn)表2。

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較（±s）分

表2 兩組睡眠質(zhì)量比較（±s）分

組 別失眠組非失眠組x2 P n/例71 109主觀睡眠質(zhì)量 入睡時(shí)間 睡眠時(shí)間 習(xí)慣睡眠效應(yīng) 睡眠紊亂 睡眠藥物 日間功能2.0±0.69 2.35±0.89 1.99±1.06 2.03±1.06 1.22±0.54 1.32±1.41 2.01±1.06 0.77±0.55 0.70±0.82 0.61±0.96 0.56±0.86 0.72±0.51 0.28±0.85 0.96±0.91 92.4 81.0 56.1 64.7 30.9 32.0 37.2＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組患者透析參數(shù)和生化指標(biāo)比較 兩組年齡、透析齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干體重的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。兩組生化指標(biāo)中，白蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血肌酐、尿素氮、Kt/V、血紅蛋白、血細(xì)胞比積、鐵蛋白、鉀、鈣、磷、全段甲狀旁腺激素、高敏C-反應(yīng)蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者透析參數(shù)比較（±s）

表3 兩組患者透析參數(shù)比較（±s）

組別n/例年齡/歲透析齡/月干體重/kg白蛋白/（g/L）失眠組 71 62.26±16.27 60.70（6，210） 56.21 37.23±2.59非失眠組 109 57.68±16.05 46.45（6，198） 55.73 37.92±2.47 t 4.1717 3.8798 0.2248 4.3201 P 0.0411 0.0489 0.6354 0.0377

2.4 多因素相關(guān)分析（Spearman’s Rho） 以白蛋白、年齡、透析齡為自變量，ASI及PSQI為因變量行多因素相關(guān)分析（Spearman’s Rho），影響失眠及睡眠質(zhì)量的正相關(guān)因素是年齡（Rho=0.1527，P=0.0408）、透析齡（Rho=0.1472，P=0.0486），負(fù)相關(guān)因素是白蛋白（Rho=-0.1554，P=0.0373）。

3 討論

近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)MHD患者存在不同程度的睡眠障礙，發(fā)生率為50%～80%[4]。失眠及睡眠障礙不僅導(dǎo)致健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQoL）下降。還會(huì)導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率增加，因此有效的評(píng)估和治療可能會(huì)改善患者的預(yù)后。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我中心MHD患者的失眠率為39.44%。目前對(duì)MHD失眠的治療，主要有藥物治療和心理干預(yù)兩類(lèi)方法。藥物治療能縮短入睡時(shí)間，提高睡眠效率和睡眠質(zhì)量，而且起效快，但是催眠藥物都有耐受性和依賴性，不適宜長(zhǎng)期應(yīng)用于慢性失眠、腎功能不全的MHD患者。有研究者使用心理治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心理干預(yù)只是輕微改善了MHP失眠患者的睡眠質(zhì)量，其原因可能是MHD患者的睡眠問(wèn)題多是繼發(fā)性的[5]。因此，我們要從失眠的相關(guān)因素上找對(duì)策。

國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，PSQI總分與血紅蛋白之間存在明顯的相關(guān)關(guān)系，對(duì)MHD患者應(yīng)用人重組促紅細(xì)胞生成素后，提高了患者的睡眠質(zhì)量，但是否與白蛋白相關(guān)尚無(wú)定論。我們研究發(fā)現(xiàn)，MHD患者的失眠與白蛋白、年齡、透析齡有著密切關(guān)系，其中白蛋白是失眠的重要影響因素，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相同[6]。血清白蛋白不僅反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存，而且是決定HD患者預(yù)后的最主要因素之一[7]，但與失眠之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

國(guó)內(nèi)調(diào)查還發(fā)現(xiàn)不寧腿綜合征是影響MHD患者失眠的顯著因素，鐵的缺乏和未被清除的部分中分子物質(zhì)可能會(huì)影響睡眠[8]。本組不寧腿綜合征的發(fā)生率26.11%，雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們對(duì)不寧腿綜合征患者使用高通量透析后，不寧腿及失眠狀況都有較大的改善。

年齡和透析齡也是影響失眠的相關(guān)因素。年齡是造成失眠的一個(gè)重要因素，MHD患者睡普遍存在臥床時(shí)間多、入睡更困難、睡眠時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量差、睡眠中斷次數(shù)增加，這與老年人的睡眠問(wèn)題相近。既往認(rèn)為透析患者睡眠質(zhì)量差的原因還與透析不充分及各種透析并發(fā)癥如：透析性骨病、皮膚瘙癢、透析相關(guān)性淀粉樣變等有關(guān)。隨著年齡的延長(zhǎng)，毒素的蓄積和并發(fā)癥的出現(xiàn)也隨之增加。有研究通過(guò)改善透析的充分性，延長(zhǎng)透析時(shí)間包括應(yīng)用夜間透析，使患者的睡眠質(zhì)量得到一定改善[9]。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)透析充分性、血紅蛋白與失眠有關(guān)，但我們對(duì)部分失眠患者改用高通量透析，提高血流量，對(duì)血紅蛋白＜11g/dl的患者使用重組促紅細(xì)胞生成素，并及時(shí)補(bǔ)充鐵劑后，都收到一定療效。同時(shí)高通量透析對(duì)中分子毒素的清除率更高，減少了中分子中毒素的蓄積，也可能有益于透析年齡較長(zhǎng)的失眠患者。

總之，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于MHD患者的失眠問(wèn)題研究主要集中在問(wèn)卷調(diào)查上，對(duì)如何改善失眠，提高生活質(zhì)量研究較少，有待我們進(jìn)一步關(guān)注和解決。

[1]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigop.ulos TJ.Athens Insomnia Scale:validation of an instrument based on ICD-10 criteria[J].J Psychosom Res,2000,48(6):555-560.

[2]Soldatos CR,Dikeos DG,Paparrigopoulos TJ.The diagnostic validity of the Athens Insonmia Scale[J].J Psychosom Res,2003,55(3):263-267.

[3]Buysse DJ.The Pittsburgh sleep quality index:A new instrument for psychiatric practice and research[J].Psychiatric Research,1989,28(2):193-213.

[4]Iliescu EA,Goo H,McMurraayMH,etal.Quality of sleep and health-related,quality of life in heamodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18(1):126-132.

[5]侯永梅，胡佩誠(chéng)，梁燕萍，等.認(rèn)知行為治療改善維持性血液透析患者失眠的療效[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2009,8（23）：538-542.

[6]杜曉霞，任孝鵬.維持性透析患者的失眠情況調(diào)查[J].中國(guó)血液凈化雜志，2006,12（5）：832-834.

[7]曹顏梅，許靜，謝萍.維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)及其影響因素[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，12（6）：645-648.

[8]張瑩，劉俊，李蘭英，等.維持性血液透析患者失眠情況及其影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化雜志，2007，12（6）：645-642.

[9]Hanly PJ,Gabor JY,Chan C,et al.Daytime sleep illness in patients with CRF:Impact of nocturnal hemodiaysis[J].Am J Kidney dis,2003,41(2):403-410.