我國醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)費的內(nèi)涵和收取方式探討

李姍，楊悅（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽市110016）

長期以來，我國都存在嚴(yán)重的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，造成了人民群眾“看病難、看病貴”的問題。為此，國務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009－2011）》（以下簡稱《方案》）中提出逐步取消藥品加成，通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑彌補醫(yī)院由此減少的收入，并指出藥事服務(wù)費納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。取消藥品加成政策后所增設(shè)的藥事服務(wù)費一直是輿論關(guān)注的焦點問題之一，對藥事服務(wù)費的內(nèi)涵和收取方式眾說紛紜。本文通過介紹國外已有的經(jīng)驗，并結(jié)合我國的現(xiàn)狀對醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)費的內(nèi)涵和收取方式進(jìn)行探討，并提出建議。

1 藥事服務(wù)費的內(nèi)涵探討

藥事服務(wù)費在我國雖是一個新概念，但在美、日、韓等國家和地區(qū)已實施多年。各國對藥事服務(wù)費的內(nèi)涵界定不同，筆者主要以美國和日本的藥事服務(wù)費內(nèi)涵為例進(jìn)行分析，并對我國藥事服務(wù)費內(nèi)涵的界定提出自己的觀點。

1.1 美國的藥事服務(wù)費內(nèi)涵

美國擁有比較完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系，并且實施了醫(yī)藥分業(yè)制度，醫(yī)院藥房主要為住院的患者提供用藥服務(wù)，門診患者一般都去社會藥房買藥，藥師依據(jù)處方調(diào)劑藥品并提供用藥指導(dǎo)等服務(wù)。因此，美國的藥事服務(wù)費特指藥師的勞務(wù)成本，又稱為調(diào)劑費，指除藥物自身成本之外的每次調(diào)劑藥物的費用。主要包括2方面的涵義：（1）藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)成本：藥師檢查患者病歷的信息、處方核對、藥物調(diào)配、患者咨詢、藥物分發(fā)、特別包裝（如單獨包裝、泡罩包裝等）、與醫(yī)師的溝通等藥學(xué)服務(wù)成本。（2）藥房經(jīng)營和藥品管理的相關(guān)成本：①藥房經(jīng)營成本：人員工資、租金、藥師和藥技人員的許可和繼續(xù)教育費用、相關(guān)的設(shè)施和設(shè)備維護(hù)費用等；②藥品管理的成本：藥品的購入、分配、運輸、庫存管理、質(zhì)量控制等成本[1]。

1.2 日本的藥事服務(wù)費內(nèi)涵

日本于20世紀(jì)80年代實施“醫(yī)藥分業(yè)”，其醫(yī)療機構(gòu)的藥事服務(wù)費經(jīng)過幾次變革后主要包括：調(diào)劑費、藥物信息費和藥學(xué)監(jiān)護(hù)費。調(diào)劑費單指藥師在調(diào)配處方時收取的費用，如果是治療慢性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓等）的藥物則可以在基本調(diào)劑費的基礎(chǔ)上附加收費。藥物信息費是指藥師為門診患者提供藥物信息時收取的費用（住院患者此項費用計入藥學(xué)監(jiān)護(hù)費中），并要求藥師對高危藥品進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并設(shè)計合理的劑量，以保證患者的用藥安全。藥學(xué)監(jiān)護(hù)費主要是藥師針對入院患者提供一整套藥學(xué)服務(wù)所收取的費用[2]。

由此可見，美國和日本藥事服務(wù)費內(nèi)涵既有相同點也有不同點：（1）相同點：兩國的藥事服務(wù)費均對藥師服務(wù)收取，即藥事服務(wù)費體現(xiàn)的是藥師的勞動價值。（2）不同點：美國的藥事服務(wù)費除了體現(xiàn)藥師的藥學(xué)服務(wù)的價值外，還包含藥房的經(jīng)營成本和藥品的管理成本，而日本卻只包含前者。

1.3 對我國藥事服務(wù)費內(nèi)涵的思考

根據(jù)我國衛(wèi)生部相關(guān)負(fù)責(zé)人對藥事服務(wù)費的解釋，藥事服務(wù)費是指[3]：對醫(yī)師和藥劑師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報酬，是為合理彌補醫(yī)院藥事服務(wù)成本、維持醫(yī)院藥房正常運轉(zhuǎn)而設(shè)立的收費項目。藥事服務(wù)費保證的是藥事服務(wù)的成本，也就是藥物管理的基本成本和醫(yī)務(wù)人員藥事服務(wù)的技術(shù)勞動價值。

首先，筆者贊同藥事服務(wù)費的收取是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，但從衛(wèi)生部的解釋中可以看出，這里的醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)師和藥師，但卻沒有說明應(yīng)由哪方來收取此費用，以至于在實施過程中必然產(chǎn)生誤解或?qū)е赂鞯貥?biāo)準(zhǔn)不一。由于美國、日本都已經(jīng)實行了“醫(yī)藥分業(yè)”，藥事服務(wù)費的收取主要是體現(xiàn)了藥師的勞動價值。并且隨著醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展，藥師對藥物的使用和控制能力越來越受到重視，因此建議我國在此方面借鑒這2個國家的經(jīng)驗。不可否認(rèn)，醫(yī)師在給患者治療的過程中投入了大量的勞動，但其勞動的價值主要體現(xiàn)在診療的過程中，如：醫(yī)療器械的使用、手術(shù)過程等技術(shù)性勞動，可以通過提高醫(yī)療診斷費得以體現(xiàn)，《方案》中也提到要調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費，筆者認(rèn)為這是醫(yī)師勞動價值的體現(xiàn)。而藥事服務(wù)費就應(yīng)單指為藥師提供的專業(yè)服務(wù)所支付的費用，如處方審核、藥品調(diào)配、合理用藥指導(dǎo)等，應(yīng)對藥師服務(wù)收取費用。

其次，衛(wèi)生部認(rèn)為藥事服務(wù)費除了要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值外，還應(yīng)包括藥物的管理成本，即藥品在用于患者之前的運輸、儲存等物耗成本。但筆者認(rèn)為這并不科學(xué)。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，在藥品用于患者之前肯定會發(fā)生一些因運輸和儲存而導(dǎo)致的合理的成本，但根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對藥品價格組成部分的定義，由廠家到消費者的價格鏈包含或部分包含出廠價、保險運輸費、關(guān)稅、批發(fā)商加成、零售加成、增值稅等，即藥品在流通中帶來的費用已經(jīng)包含在藥品的最終銷售價格中[4]，因此對藥事服務(wù)費的的內(nèi)涵界定可以借鑒日本的經(jīng)驗，不應(yīng)包含藥品的管理成本。

2 藥事服務(wù)費收取方式的探討

關(guān)于藥事服務(wù)費的收取方式也同樣是社會關(guān)注的焦點?？偨Y(jié)已有的收取方式主要有：按處方數(shù)量收取、按就診次數(shù)收取、按藥品種類收取、按藥品數(shù)量收取、按藥品金額收取等。以下以美國、南非、英國、加拿大和日本的收取方式為例，并根據(jù)我國的實際情況提出自己的觀點。

2.1 美國、南非藥事服務(wù)費的收取方式

南非的藥事服務(wù)費主要是指調(diào)劑費，是按藥品金額來收費的，即按處方中藥品總金額的一定比例收取調(diào)劑費。根據(jù)南非2010年11月19日公布的最新調(diào)劑費收費計算方法，其具體的收費標(biāo)準(zhǔn)見表1[5]。

表1 南非藥事服務(wù)費計算方法Tab 1 Pharmaceutical service fee calculation model in SouthAfrica

但這種收費方式將導(dǎo)致藥事服務(wù)費與藥品金額直接掛鉤，可能存在醫(yī)師為賺取更多的服務(wù)費而開大處方、開貴藥的風(fēng)險，不易體現(xiàn)藥師服務(wù)的技術(shù)價值，不符合我國實現(xiàn)將醫(yī)師利益與藥品利益分開的目標(biāo)。

此外，美國醫(yī)療保險（Medicare）中還采取了一種新的按人頭付費的方式，即藥房根據(jù)服務(wù)人群的數(shù)量，在一定時間內(nèi)對每個人收取固定的調(diào)劑費。但這種方式目前只適用于部分藥品，具體見表2[6]。

表2 美國醫(yī)療保險中部分藥品按人頭收藥事服務(wù)費的標(biāo)準(zhǔn)Tab 2 The charging standard of pharmaceutical service feeper capita for some medicines in US Medicare

從表2可以看出，此種收費方式有一定的局限性，主要適用于慢性病患者，藥品品種也有限，并且要求患者最好在固定的藥房買藥，同時需對患者的詳細(xì)情況做好記錄，以便在患者更換藥房時計算費用。

2.2 英國藥事服務(wù)費的收取方式

從獲得的資料來看，英國的藥事服務(wù)費主要指處方費，按處方數(shù)量收取。英國國民健康保險系統(tǒng)（NHS）規(guī)定[7]，從2009年4月1日起，每處方將收取7.20英鎊，同時也規(guī)定了一些豁免條件：（1）60歲以上的患者；（2）16歲以下的患者；（3）16～18歲的接受全日制教育的學(xué)生；（4）懷孕或者1年之前分娩的患者，并且有有效的產(chǎn)假豁免證明；（5）持續(xù)性身體殘疾，不能獨立自理的患者，并且有有效的醫(yī)療豁免證明等其他一系列條件。只要符合上述條件之中1條就可以免除處方費。同時，NHS還發(fā)放處方預(yù)付證書（Prescription prepayment certificate，PPC）。PPC有2種類型，一種是3個月的，費用是28.25英鎊；另一種是1年的，費用是104英鎊。PPC對于那些不符上述豁免條件，并且認(rèn)為自己在3個月內(nèi)會開4次以上處方，或者1年之內(nèi)會開14次以上處方的患者來說會更加合適。年終時，每位藥師根據(jù)其年度總處方量會獲得相應(yīng)的補償，NHS于2010年10月1日出臺了新的補償標(biāo)準(zhǔn)[8]。但英國實行全民“醫(yī)?！盵9]，醫(yī)療衛(wèi)生體系比較完善，這些費用的實際支付者為各種醫(yī)療保險機構(gòu)。

此種收費方式雖然不與藥品金額直接掛鉤，但由于我國政府投入不足，醫(yī)療保險機制不健全，應(yīng)用此種方式將會存在嚴(yán)重的弊端，即醫(yī)師為賺取更多的費用而分解處方，不能有效解決“看病難、看病貴”的問題，同時也沒有合理地體現(xiàn)藥師的勞動價值。

2.3 加拿大藥事服務(wù)費的收取方式

根據(jù)資料顯示，加拿大的藥事服務(wù)費是按照診次收取的，即門診患者每次就診收取1次費用。加拿大的安大略省將其調(diào)劑費分為2種[10]：（1）藥物福利調(diào)劑費。是指加入藥物福利系統(tǒng)的患者每次取藥時需要向藥師支付的調(diào)劑費，每次不應(yīng)超過7美元。但此費用只有部分由患者自己支付，具體為：65歲以上且個人年收入達(dá)到16 018美元以上，或夫妻年收入達(dá)到24 175美元以上的國民，每次需要支付6.11美元；不符合上述條件的其他患者每次需要支付2美元，剩余的部分由衛(wèi)生和長期護(hù)理部門支付。（2）普通調(diào)劑費。是指沒有加入藥物福利系統(tǒng)的患者每次取藥時需要向藥師支付的費用。這種調(diào)劑費由藥師自己設(shè)立，并需要向藥師協(xié)會登記注冊，藥師協(xié)會將會對此費用進(jìn)行監(jiān)督。各藥師必須要讓患者清晰地知道自己的費用，以便于患者選擇最佳的服務(wù)。

此種收費方式測算方便，單次收費水平不會太高，患者較易接受，管理成本低，可操作性強，但該種收費方式不能合理地體現(xiàn)藥師的勞動價值，并且應(yīng)用此種收費方式時應(yīng)注意：該費用的收取者是藥師而不是醫(yī)師。也就是說，如果某患者本次就診時醫(yī)師并沒有開處方，那么此患者就不用去取藥，也就不用向藥師支付該費用。而在我國，很多人都把這種按門診次數(shù)收費的方式理解為患者在就診時向醫(yī)師支付的費用，但根據(jù)本文對藥事服務(wù)費內(nèi)涵的界定，筆者認(rèn)為該種理解不恰當(dāng)，沒有體現(xiàn)藥師的勞動價值。

2.4 日本藥事服務(wù)費的收取方式

從獲得資料來看，日本是按照藥品種類來收取藥事服務(wù)費的。按藥品種類收費是指，按處方中藥品不同類別確定不同的收費標(biāo)準(zhǔn)。日本的醫(yī)療機構(gòu)調(diào)劑費是通過醫(yī)療費用支付系統(tǒng)進(jìn)行支付的。醫(yī)療費用支付系統(tǒng)指用醫(yī)療保險系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療保健的報酬支付，包括超過6 000種的醫(yī)療服務(wù)。日本醫(yī)療機構(gòu)的調(diào)劑費按內(nèi)服藥品、外用藥品、頓服藥品等分類實行不同的收費標(biāo)準(zhǔn)，具體見表3[11]。

表3 日本醫(yī)療機構(gòu)藥品分類及收藥事服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)Tab 3 The charging standard of pharmaceutical service fee and category of drugs in Japan medical institution

筆者認(rèn)為這種收費方式相對來說比較合理，藥師調(diào)劑不同數(shù)量、不同類型藥物時付出的勞動不同，此收費方式相對合理地反映藥師的工作量，但其具體的分類方式還有待細(xì)化。

2.5 對我國藥事服務(wù)費收取方式的思考

由于我國出臺藥事服務(wù)費的目的之一在于使醫(yī)師的利益與藥品的利益不再直接掛鉤，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，切實解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題，所以筆者建議不應(yīng)采用按藥品數(shù)量、藥品金額和按處方收取的方式。

而相比之下，日本的按藥品種類收取藥事服務(wù)費的方式具有一定的合理性。各類藥品需要藥師投入的工作量不同，因此將各種藥品按種類制定收費標(biāo)準(zhǔn)可相對合理地反映藥師的勞動價值。建議衛(wèi)生部在對各類具有代表性的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行考查后，組織專家制定“藥品分類及其收費標(biāo)準(zhǔn)參照表”，在借鑒日本已有經(jīng)驗的基礎(chǔ)上將藥品分類再加以細(xì)化，例如藥品除了分為口服藥、內(nèi)服藥外，還應(yīng)加入注射劑、抗菌藥、特殊藥品等分類。有人認(rèn)為此種收費方式過于復(fù)雜，可操作性較差。但筆者認(rèn)為，在選擇收取方式時，不是以簡單和是否容易實施為依據(jù)，重要的是看哪種方式最合理。如果采取了簡單的收費方式，但由于其不合理性，不具有說服力，患者也不會接受。藥事服務(wù)費的收取方式若想得到患者的贊同，就不應(yīng)該怕復(fù)雜，并且筆者相信，只要付出努力，這種收費方式是具有較好的可操作性的。但在收取藥事服務(wù)費時有一點必須明確，即收取的藥事服務(wù)費一定要大大少于患者先前使用醫(yī)院藥品所付的藥品加成費，否則，這項改革就失去了意義。

3 對我國藥事服務(wù)費實施的其他建議

除了藥事服務(wù)費內(nèi)涵和收取方式之外，筆者還提出以下2條建議：

3.1 明確收取藥事服務(wù)費的宗旨

衛(wèi)生部部長對藥事服務(wù)費進(jìn)行解釋時說，要推進(jìn)醫(yī)藥收入分開改革，取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入解決[12]。由此可見，我國在實施藥事服務(wù)費時是從“取消藥品加成政策，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損”方面考慮的，出發(fā)點發(fā)生了偏離。筆者認(rèn)為，藥事服務(wù)費的設(shè)置不能舍本逐末，僅看成是為彌補醫(yī)療機構(gòu)的虧損而設(shè)，其設(shè)置目的應(yīng)是合理體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)藥事服務(wù)價值，以保證提供更好的藥事服務(wù)。

3.2 藥事服務(wù)費的收取要確保切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品之間的利益關(guān)系

3.2.1 應(yīng)建立完善的監(jiān)督機制。從藥事服務(wù)費的收取方式上可以看出，每種收取方式都存在一定的弊端。為了徹底切斷醫(yī)療機構(gòu)與藥品之間的利益關(guān)系，擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，我國應(yīng)在出臺藥事服務(wù)費的同時建立相應(yīng)的監(jiān)督機制。一方面應(yīng)加強對醫(yī)師的監(jiān)管，例如按處方、按藥品金額收取時，可導(dǎo)致醫(yī)師分解處方和開大處方等問題，為此各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立相應(yīng)的處方點評制度，定期對醫(yī)師的處方進(jìn)行點評，對不合格處方予以公布，對該醫(yī)師進(jìn)行批評和教育，也可采取獎懲相結(jié)合的措施，最終提高處方的合格率。另一方面應(yīng)特別加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，在完善相關(guān)法律法規(guī)方面，尤其需要重視對醫(yī)療機構(gòu)藥品收支的核算，應(yīng)將醫(yī)院醫(yī)療收支和藥品收支分開管理，分別核算。此外，還應(yīng)加強基本藥物制度在醫(yī)療機構(gòu)中的推行力度，對實施的效果進(jìn)行監(jiān)督和評估等。這些措施對切斷醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益關(guān)系，合理控制醫(yī)藥費用增長，減少衛(wèi)生資源浪費有著重要的作用。

3.2.2 合理地提高醫(yī)師技術(shù)服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。由于我國的醫(yī)療服務(wù)價格相對較低，未能體現(xiàn)醫(yī)師的技術(shù)價值，以至于醫(yī)師為了獲得更多的報酬而將其牟利點轉(zhuǎn)向藥品，進(jìn)而導(dǎo)致了“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。因此，筆者認(rèn)為在收取藥事服務(wù)費的同時可以適當(dāng)?shù)靥岣哚t(yī)療服務(wù)的收費標(biāo)準(zhǔn)，讓醫(yī)師在利用其專業(yè)知識提供技術(shù)性服務(wù)的同時能夠獲得相應(yīng)的回報，讓他們找到一個付出-收益的平衡點，如果醫(yī)師的這種心理得到了滿足，他們就會減少或打消在藥品上牟利的念頭。

3.2.3 加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)。筆者認(rèn)為導(dǎo)致我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象及人民群眾“看病難、看病貴”問題的根源之一是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素質(zhì)存在不足，不論我國采取何種措施，部分醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師總會發(fā)掘出相應(yīng)的“對策”，導(dǎo)致相關(guān)措施不能有效執(zhí)行，醫(yī)療費用居高不下。因此，應(yīng)加大對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，讓他們本著“治病救人，為人民群眾提供良好的醫(yī)療服務(wù)”的宗旨，維護(hù)該職業(yè)的高尚性，而不是千方百計地去逃避國家的政策以賺取更多的不義之財。

4 結(jié)語

總之，設(shè)立藥事服務(wù)費是“醫(yī)改”方案中一項重要的措施，但由于我國之前沒有相關(guān)經(jīng)驗，又不能完全照搬國外已有經(jīng)驗，一切都處于摸索階段，難免會出現(xiàn)失誤。但希望我國在藥事服務(wù)費的核心問題，即內(nèi)涵和收取方式方面應(yīng)慎重考慮，以合理體現(xiàn)藥師勞動價值為原則，同時還應(yīng)保證切斷藥師與藥品之間的利益關(guān)系，徹底解決人民群眾“看病難、看病貴”的問題。此外，還應(yīng)明確收取藥事服務(wù)費的宗旨并建立相應(yīng)的監(jiān)督機制，以此保證我國藥事服務(wù)費及“醫(yī)改”方案的貫徹執(zhí)行。

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