鹽酸曲美他嗪與阿托伐他汀鈣治療不穩(wěn)定心絞痛臨床觀察

林 蘭

（韶關市紅十字會醫(yī)院，廣東 韶關 512031）

不穩(wěn)定型心絞痛亦稱急性冠狀動脈功能不全，梗死前心絞痛，惡化性心絞痛，中間綜合征，是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn)。其由不穩(wěn)定的斑塊破裂、炎癥激活、血栓形成及血管內(nèi)皮功能異常等引起，臨床患者病情不穩(wěn)定，極易發(fā)展為急性心肌梗死、甚至猝死。他汀類藥物起初作為一種降低血膽固醇的藥物被應用于臨床，但許多臨床和基礎試驗證明這類藥物具有降脂以外的有益作用。我們應用鹽酸曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀治療不穩(wěn)定心絞痛患者，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年1月至2010年5月在韶關市紅十字會醫(yī)院住院的120例不穩(wěn)定型心絞痛患者為研究對象。所有患者符合中華醫(yī)學會心血管病學會不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準[1]。排除嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤。其中，男性69例，女性51例，年齡47～75歲，平均年齡（50.40±6.45）歲，病程（10.6±5.8）年。分型：初發(fā)型勞累型心絞痛46例，惡化勞累型心絞痛31例，靜息性心絞痛26例，變異性心絞痛17例。并按照住院號單雙分為對照組60例和治療組60例，兩組患者性別構成比、年齡、病程等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予阿司匹林、倍它樂克、單硝酸異山黎醇脂等藥物治療，治療組加用鹽酸曲美他嗪，施維雅（天津）制藥有限公司，商品名：萬力爽，20mg/d，每日3次口服；阿托伐他汀鈣，北京嘉林藥業(yè)有限公司，商名名：阿樂，10mg/d，每晚口服。療程1個月。

1.3 觀察指標

觀察肌酸激酶同工酶（CK-MB），心絞痛日均發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)平均時間，血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能。

1.4 療效評價

以心絞痛發(fā)作次數(shù)減少百分比及心電圖改變?yōu)闃藴逝袛嗯R床療效。顯效：同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少＞80%，心電圖（ECG）恢復正常；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，ECG顯示缺血性ST段下移減少＞0.5～1.0mm；無效：絞痛發(fā)作次數(shù)無明顯減少，ECG無變化或加重?？傆行?（顯效+有效）/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 脫落率

120例入組對象119例完成了1個月的治療觀察，對照組脫落1例，脫落率1.28%，患者藥物治療1周時突然病情加重發(fā)展為急性心肌梗死，死亡。

2.2 臨床療效

治療組總有效率（95.0%）顯著高于對照組總有效率（78.0%），兩組總有效率比較，差異有顯著性（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 兩組療效比較 [例（%）]

2.3 血脂變化和CRP

治療后治療組TC、LDL-C、CRP均較治療前顯著降低（P＜0.01），與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。對照組治療前后觀察指標無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 不良反應

2例患者出現(xiàn)輕微胃腸道反應，未經(jīng)特別處理，能耐受。

3 討 論

表2 兩組治療前后血脂變化[mmol/L，（±s）]

表2 兩組治療前后血脂變化[mmol/L，（±s）]

注：*治療組治療前后相比較；#對照組治療前后相比較；★兩組間治療后相比較

組別 時間 TC LDL-C CRP治療組（n=60） 治療前 5.98±0.41 3.22±0.64 8.78±3.66治療后 4.60±0.32 2.10±0.53 4.51±2.11對照組（n=59） 治療前 6.02±0.19 3.26±0.51 8.47±5.28治療后 5.89±0.48 3.15±0.53 6.80±4.20*t值 20.55 10.44 7.83#t值 1.93 1.15 1.90★t值 17.28 10.81 3.77

15%～35%的不穩(wěn)定型心絞痛可發(fā)展為急性心肌梗死或猝死，是導致冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者死亡和致殘的主要原因，其病理基礎是冠狀動脈內(nèi)斑塊不穩(wěn)定造成出血或破裂，血管內(nèi)皮損傷，誘發(fā)腔內(nèi)不全堵塞性血栓形成[2]。目前認為不穩(wěn)定型心絞痛引起的急性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病事件發(fā)生的主要原因是以炎性細胞介導的炎癥過程持續(xù)侵蝕粥樣斑塊，導致斑塊不穩(wěn)定、發(fā)生粥樣斑塊破裂或糜爛，引起血栓形成[3]。因此，關于不穩(wěn)定型心絞痛的治療策略不僅僅局限在溶栓上，而且應最大程度地穩(wěn)定斑塊，防止其破裂。近年來研究均支持應用他汀類降脂藥物治療，是最有效的穩(wěn)定易損斑塊的措施的觀點。其理由是有效的降脂治療，不僅可降低粥樣物質(zhì)在斑塊中的比例，使粥樣物質(zhì)中膽固醇酯減少，防止動脈粥樣斑塊進展，而且可以恢復血管內(nèi)皮功能，顯著降低CRP水平及其他炎性因子，抑制斑塊中的炎性反應，使膠原組織成熟，纖維帽更加穩(wěn)固[4]88。阿托伐他汀鈣為第三代他汀類藥物，其作用遠比辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀的療效強，是近年合成的選擇性、競爭性3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，其降脂作用依靠抑制HMGCoA還原酶，減少肝細胞膽固醇的合成和儲存，上調(diào)LDL受體，增加LDL-C從血漿中消除，從而有效地降低血中TC和LDL-C。本文研究也證實，治療組TC、LDL-C、CRP均較治療前顯著降低（P＜0.01），與對照組比較差異有顯著性（P＜0.05）。國內(nèi)外研究表明盡早應用他汀類藥物，不僅能降低急性期病死率和改善心肌缺血癥狀，而且能夠有效安全地減少遠期心血管事件發(fā)生，改善不穩(wěn)定型心絞痛的預后[5]。

曲美他嗪為影響心肌代謝的抗心絞痛藥物，通過抑制線粒體3-酮酰基輔酶A硫解酶，而抑制長鏈脂肪酸的氧化及增加丙酮酸脫氫酶活性，從而顯著提高心肌葡萄糖的氧化率，增加心肌缺氧時利用氧的效能；增加再灌注時的肌酸再磷酸化；減少缺血時由于自由基產(chǎn)生所造成的細胞損害作用，保護線粒體功能和能量代謝，從而在細胞水平及代謝水平抗心肌缺血。臨床關于曲美他嗪聯(lián)合他汀類藥物治療不穩(wěn)定心絞痛的報道均顯示了良好的療效，總有效率83.0%～93.9%。本結果顯示，治療組采用曲美他嗪聯(lián)合阿托伐他汀鈣治療后總有效率達95.0%，較文獻報道稍高，與對照組的78.0%比較差異有顯著性（P＜0.05），且無嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

[1]中華醫(yī)學會心血管病分會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議[J].中華心血管病雜志,2000,28(6):409.

[2]李潔,孔令振.阿托伐他汀鈣治療不穩(wěn)定性心絞痛合并高脂血癥的療效觀察[J].中國老年保健醫(yī)學,2008,6(6):11-13.

[3]陳紀林.防治動脈粥樣硬化的新動向[J].中國循環(huán)雜志,2001,16(3):163.

[4]趙水平,胡大一.心血管診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:26.

[5]趙卓,吳學思,韓智紅,等.不穩(wěn)定性心絞痛患者住院早期應用不同劑量普伐他汀的臨床研究[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):54-57.