心臟瓣膜置換患者的用藥指導(dǎo)和健康教育

張海霞

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥劑科，南京 210008

心臟瓣膜置換無(wú)論是應(yīng)用機(jī)械瓣還是生物瓣，術(shù)后均須抗凝治療。機(jī)械瓣應(yīng)終身抗凝治療，生物瓣一般應(yīng)短期（3～6個(gè)月）抗凝治療，但一部分病人也需長(zhǎng)期抗凝治療。為了能使廣大心臟瓣膜置換患者正確服藥、減少血栓/出血事件發(fā)生，臨床藥師應(yīng)責(zé)無(wú)旁貸地承擔(dān)用藥指導(dǎo)和健康教育工作。自2006年下半年以來(lái)，本院臨床藥師進(jìn)入心胸外科專門(mén)從事臨床藥學(xué)服務(wù)工作，并有目標(biāo)、有計(jì)劃地開(kāi)展了此項(xiàng)工作，并取得了良好的成效。

1 抗凝教育和指導(dǎo)方式

臨床藥師與醫(yī)生共同形成對(duì)抗凝患者的完整抗凝管理系統(tǒng)。醫(yī)生負(fù)責(zé)決定是否需要進(jìn)行華法林治療。如患者需要華法林抗凝治療，則通知藥師進(jìn)行抗凝教育及日常隨訪工作。具體管理流程見(jiàn)圖1。

1.1 手冊(cè)與口頭講解相結(jié)合

圖1 抗凝管理流程圖

在確認(rèn)患者需要進(jìn)行華法林抗凝治療后，臨床藥師發(fā)放《華法林抗凝手冊(cè)》，并分階段指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)抗凝治療的知識(shí)，對(duì)其中重要項(xiàng)目進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.2 及時(shí)解答患者的疑問(wèn)

重視教育信息溝通的雙向性，鼓勵(lì)患者提問(wèn)題，并對(duì)患者最關(guān)心的內(nèi)容與患者進(jìn)行討論，及時(shí)解答患者疑問(wèn)。

1.3 示教與指導(dǎo)相結(jié)合

教會(huì)患者進(jìn)行正確服用華法林，包括華法林的分切方法、服藥時(shí)間等，對(duì)行動(dòng)不便或認(rèn)知水平較差的患者請(qǐng)家屬積極配合。

2 教育內(nèi)容

臨床藥師對(duì)患者的抗凝教育分為入院 （術(shù)前）教育、術(shù)后教育及出院前教育三階段進(jìn)行。

2.1 入院（術(shù)前）教育

進(jìn)行入院教育的目的，是幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。臨床藥師除參與醫(yī)生查房外，還要與患者交流，了解他們的一般情況，如年齡、體重、民族、職業(yè)、既往史、所用藥物、個(gè)人及家庭史、食物/藥物過(guò)敏史等，并為他們建立藥歷，詳細(xì)記錄住院期間的用藥情況，以便為患者制定個(gè)體化治療和教育方案。

在術(shù)前，臨床藥師應(yīng)向患者及家屬介紹關(guān)于瓣膜置換術(shù)后抗凝的必要性，如瓣膜手術(shù)所植入的人工瓣膜及成形環(huán)對(duì)人體而言畢竟是異物，血液容易在其周圍凝聚而形成血栓，從而影響瓣葉的開(kāi)放和關(guān)閉，使瓣膜功能發(fā)生障礙，從而危及生命安全。華法林可以預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后血栓的形成與發(fā)展，保證人工瓣膜的正常功能。通過(guò)對(duì)此方面的講解，提高患者及家屬關(guān)于抗凝治療方面的認(rèn)識(shí)，使其在思想上達(dá)到自覺(jué)執(zhí)行和自我監(jiān)督的作用。

2.2 術(shù)后教育

心臟瓣膜置換患者不同于一般的手術(shù)患者，此類患者需要服用華法林進(jìn)行抗凝治療。因此，當(dāng)患者開(kāi)始進(jìn)行抗凝治療時(shí)，應(yīng)給予告知，在認(rèn)真介紹抗凝知識(shí)的同時(shí)還要強(qiáng)調(diào)其本身存在的危險(xiǎn):應(yīng)用抗凝藥物，可引起血栓或出血等現(xiàn)象發(fā)生。必須要讓患者了解藥物作用的兩重性，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性。必須使患者能進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖晕易o(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，并能詳細(xì)、準(zhǔn)確地向醫(yī)護(hù)人員反映癥狀，以便得到及時(shí)處理。為了做到這些，要求患者能夠在住院期間學(xué)會(huì)觀察自身的情況，并記錄下來(lái)。養(yǎng)成這個(gè)習(xí)慣，對(duì)出院后的治療至關(guān)重要。教育內(nèi)容主要包括以下兩個(gè)方面:

2.2.1 指導(dǎo)患者正確識(shí)別有無(wú)出血傾向、血栓形成和栓塞 （1）出血傾向:抗凝過(guò)量可導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥，較輕的出血表現(xiàn)為鼻血、牙齦出血、皮下淤斑、眼結(jié)膜出血等；嚴(yán)重的可致消化道出血，表現(xiàn)為大便黑色；最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，這有可能導(dǎo)致植物人狀態(tài)，甚至喪失生命。

（2）血栓形成:抗凝不足可能會(huì)有血栓形成，不僅導(dǎo)致瓣膜活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可能需要重新?lián)Q瓣；血栓脫落還會(huì)堵塞血管，導(dǎo)致血栓栓塞事件的發(fā)生，如肢體末梢栓塞可能會(huì)感到手腳麻木，甚至癱瘓；腸系膜動(dòng)脈栓塞會(huì)有腹痛感覺(jué)；腦血管栓塞可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如腦梗、中風(fēng)。

2.2.2 注意華法林與其他藥物、食物的相互作用[1]許多藥物與華法林之間存在相互作用，可引起華法林抗凝作用強(qiáng)度發(fā)生變化。如增強(qiáng)華法林作用的藥物有別嘌醇、西米替丁、消炎痛、強(qiáng)的松、奎尼丁、一些抗生素（如頭孢唑啉、頭孢哌酮、頭孢噻吩、氯霉素、環(huán)丙沙星、左氧沙星、加替沙星、紅霉素、羅紅霉素等）、甲硝唑、磺胺類等；減低華法林作用的藥物有維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平等。還有一些中草藥如丹參、當(dāng)歸、銀杏制劑、大蒜、黃連、人參、西洋參等亦會(huì)影響華法林抗凝作用。因此，應(yīng)告誡患者慎用此類藥物，如需新增或停用某種藥物時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin timer，PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）。

由于華法林通過(guò)維生素K起作用，因而要注意含維生素K的食物的攝入量。富含維生素K的食物有酸奶酪、紫花苜蓿、蛋黃、紅花油、大豆油、魚(yú)肝油、豬肝、海藻類、綠葉蔬菜（如菠菜）等。長(zhǎng)期食用上述的食物時(shí)，體內(nèi)的維生素K會(huì)大量蓄積，從而減弱華法林的抗凝效果，但一般干擾很小，只要保持飲食規(guī)律，華法林的療效也會(huì)隨之平穩(wěn)。因此應(yīng)建議患者飲食盡量規(guī)律，蔬菜攝入量不要有太大的波動(dòng)，避免暴飲暴食或者厭食。

2.3 出院教育

目前，由于我國(guó)患者對(duì)醫(yī)藥知識(shí)了解不夠，導(dǎo)致用藥依從性差，常自行增減藥量，導(dǎo)致抗凝治療不規(guī)范。研究資料表明，我國(guó)接受抗凝治療的患者中60%以上INR＜1.8（國(guó)際上推行的對(duì)于亞洲人群的的抗凝指標(biāo)為2.0～3.0），而76%的患者抗凝治療在目標(biāo)范圍的時(shí)間＜40%[2]。因此，出院前對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育尤為重要，通過(guò)教育，使其對(duì)服藥、定期復(fù)查、自我監(jiān)測(cè)的必要性有足夠的認(rèn)識(shí)，以免出現(xiàn)難以挽回的后果。

2.3.1 定時(shí)、定量服藥 為了防止不良事件發(fā)生，必須每天定時(shí)服用華法林，不可隨便加藥、停藥、減量或改用其他藥物。另外，應(yīng)教育患者出現(xiàn)漏服時(shí)的處理方法。

2.3.2 定期復(fù)查PT及INR值 大多數(shù)心臟瓣膜置換患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即可出院。在住院期間，護(hù)士遵照醫(yī)囑為患者進(jìn)行凝血功能（PT及INR）及電解質(zhì)等檢查，而出院后，這些項(xiàng)目就需要患者自行到門(mén)診復(fù)查。有的患者因文化程度、年齡等因素不能很好地做到。臨床藥師應(yīng)針對(duì)這一現(xiàn)狀向患者進(jìn)行宣教，讓患者知道出院后應(yīng)每周檢查1次，連續(xù)檢查3～4次，INR值穩(wěn)定以后，就改作每?jī)芍軝z查1次，連續(xù)檢查3～4次，INR值穩(wěn)定以后，改為每一個(gè)月檢查一次，且以后每個(gè)月至少要檢查一次。如果在抽血復(fù)查后進(jìn)行了劑量調(diào)整，那么需要從每周1次起開(kāi)始檢查。若出現(xiàn)不舒服，應(yīng)隨時(shí)就診，及時(shí)治療。

2.3.3 指導(dǎo)患者根據(jù)復(fù)查結(jié)果自行調(diào)整華法林劑量 大多數(shù)患者出院后因身體或路途遙遠(yuǎn)等原因，可能無(wú)法每次均到門(mén)診進(jìn)行復(fù)查，故在出院時(shí)還應(yīng)指導(dǎo)患者正確識(shí)別抗凝不足或抗凝過(guò)量的方法，并能根據(jù)INR結(jié)果自行調(diào)整華法林劑量。

現(xiàn)以機(jī)械二尖瓣置換術(shù)（INR目標(biāo)值為2.0～2.5）患者為例，說(shuō)明如何根據(jù)INR值調(diào)整華法林劑量:

（1）抗凝不足:INR＜目標(biāo)值下限（2.0），增加 1/4片，此后每天按照此劑量服用1周復(fù)查INR；

（2）抗凝過(guò)量:目標(biāo)值上限（2.5）＜INR＜3.0，減少1/4片，此后每天按照此劑量服用1周復(fù)查INR；INR＞3.0，該日停藥，次日復(fù)查INR，如果INR仍然高于3.0，繼續(xù)停藥；如果INR降到3.0以下，在原來(lái)的劑量上減少1/4片服用。

另外，對(duì)于女性患者，應(yīng)提醒患者華法林可導(dǎo)致月經(jīng)量增多，并指導(dǎo)患者出現(xiàn)此類現(xiàn)象后應(yīng)至少減少華法林劑量1/4片。

2.3.4 要求患者對(duì)日常情況進(jìn)行記錄 要求患者每天記錄用藥情況（種類、劑量、不良反應(yīng)）、檢驗(yàn)結(jié)果（對(duì)應(yīng)于相應(yīng)日期下）等。進(jìn)行這些記錄的目的是隨時(shí)掌握自身情況，出現(xiàn)異?？杉皶r(shí)就診。另外囑咐患者到醫(yī)院進(jìn)行門(mén)診復(fù)診時(shí)，將記錄本帶上，以便使醫(yī)生及時(shí)掌握患者服藥情況。

2.3.5 其他注意事項(xiàng) 教育患者做好各項(xiàng)防護(hù)措施，如剪指甲要小心、避免用手摳鼻、用軟毛牙刷刷牙等，以避免出血現(xiàn)象發(fā)生。若不小心劃破皮膚，要及時(shí)處理傷口。教育患者抗凝藥更換批號(hào)或改服另一種抗凝藥物時(shí)，應(yīng)及時(shí)查PT及INR。服藥期間如出現(xiàn)感冒、發(fā)熱等不適就醫(yī)，做各項(xiàng)治療和檢查、應(yīng)用其他藥物時(shí)，應(yīng)告知醫(yī)師正在服用華法林。

告誡患者，如有出血或血栓現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查，并與醫(yī)院聯(lián)系。

3 教育效果評(píng)估

臨床藥師在對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)健康教育后，還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行教育效果評(píng)估，以確定患者是否真正掌握了抗凝知識(shí)，保證每一位受宣教者均能復(fù)述、解釋服藥的方法、時(shí)間、劑量，能說(shuō)出注意事項(xiàng)及如何觀察抗凝治療所出現(xiàn)的并發(fā)癥等。評(píng)估內(nèi)容包括:對(duì)疾病手術(shù)類型的知曉程度；華法林的服用方法、時(shí)間、劑量；服用華法林期間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及頻率；可能的食物或藥物與華法林的相互作用；出血或血栓并發(fā)癥的觀察等。

值得注意的是，在對(duì)心臟瓣膜置換患者進(jìn)行健康教育時(shí)，要正確處理好與醫(yī)生、護(hù)士之間的關(guān)系。對(duì)于一些有爭(zhēng)議的觀點(diǎn)，應(yīng)與醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)后，再向患者交待，切不可隨意亂說(shuō)，造成醫(yī)生工作上的被動(dòng)?；颊咛岢鲇盟巻?wèn)題時(shí)，若藥師對(duì)答案不十分肯定，則要認(rèn)真查閱有關(guān)資料后再予以答復(fù)，切不可隨意回答。藥師應(yīng)本著科學(xué)的態(tài)度，為患者設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案，以自己的臨床藥學(xué)知識(shí)和良好的道德品質(zhì)取得患者信任，樹(shù)立良好的形象。

4 總 結(jié)

臨床藥師自開(kāi)展抗凝教育和指導(dǎo)用藥以來(lái)，患者對(duì)抗凝相關(guān)知識(shí)的了解程度有了明顯提高，患者滿意度亦顯著提高。臨床藥師在參與抗凝管理工作后，責(zé)任感明顯加強(qiáng)，藥師職業(yè)價(jià)值也得到了充分體現(xiàn)。

[1]張海英，張 斌，李玉珍.華法林的相互作用及其安全應(yīng)用[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志，2007，9（2）:112-6.

[2]田新利,張石革.心血管疾病合理用藥專家圓桌會(huì)議紀(jì)要[J]. 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2006，6（1）:1-4.