惡性骨巨細(xì)胞瘤臨床病例分析

方文軍

（湘潭市二醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

骨巨細(xì)胞瘤是骨外科比較常見的潛在惡性或介于良惡性之間的溶骨性腫瘤，好發(fā)生于20～40歲的成年人，女性較男性多見。骨巨細(xì)胞瘤多為單發(fā)，好發(fā)于長(zhǎng)骨骨端常見部位為股骨下端、脛骨上端等。臨床主要癥狀為疼痛和腫脹[1]，目前治療骨巨細(xì)胞瘤主要采取手術(shù)治療為主?，F(xiàn)選取湘潭市二醫(yī)院的3例骨巨細(xì)胞瘤患者對(duì)患者的臨床病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 臨床資料

自2006年至2009年來(lái)湘潭市二醫(yī)院進(jìn)行診治的惡性骨巨細(xì)胞瘤35例，其中男性患者8例，女性患者27例，年齡在25～50歲，發(fā)生部位股骨下端12例，脛骨上端9例，橈骨遠(yuǎn)端7例，肱骨下端4例，腰椎2例，肩胛骨1例。其中有2例術(shù)后證實(shí)為良性骨巨細(xì)胞腫瘤。有19例發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行手術(shù)。35例患者的一般情況如下表1。

表1 35例骨巨細(xì)胞瘤患者的一般情況

選取3例典型惡性骨巨細(xì)胞瘤患者的病例，1例股骨下端惡性骨巨細(xì)胞瘤，1例腰椎骨巨細(xì)胞瘤，1例肩胛骨骨巨細(xì)胞腫瘤，其中有2例發(fā)生了術(shù)后復(fù)發(fā)。

2 病例分析

2.1 病例一：女性患者，36歲，主訴左膝部疼痛10個(gè)月，并發(fā)現(xiàn)股骨下端有腫物6個(gè)月來(lái)醫(yī)院就診?；颊咦允?0個(gè)月前，沒有明顯誘因，出現(xiàn)膝部疼痛，局部有壓痛，但無(wú)腫塊，去醫(yī)院就診行X片檢查未發(fā)現(xiàn)異常?；颊呦ゲ糠磸?fù)出現(xiàn)疼痛，6個(gè)月前在股骨下端發(fā)現(xiàn)了一腫塊，有壓痛。近3個(gè)月發(fā)現(xiàn)腫物逐漸增大，疼痛。查體：一般情況良好，發(fā)育正常，體重?zé)o減輕，活動(dòng)輕度受限，無(wú)明顯的消瘦、雙下肢疼痛及麻木感、大小便失禁等癥狀。股骨下端可觸及5cm×7cm大小的腫物，活動(dòng)度較差，質(zhì)韌，有壓痛，局部皮溫較高，未見靜脈怒張。實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞4.7×1012/L、白細(xì)胞7.39×109/L、血沉、CEA、CA199等均顯示正常。X平片顯示：左股骨下端見低密度骨折破壞，邊界清楚，無(wú)骨化和鈣化，周圍的骨質(zhì)無(wú)硬化可見軟組織影。CT檢查：左股骨下端可見溶骨性破壞，未見鈣化和骨改變，軟組織腫塊向膝部發(fā)展。診斷為惡性骨腫瘤。MRI檢查：左股骨見膨脹生長(zhǎng)的大量低信號(hào)影，周圍形成軟組織腫塊，病灶內(nèi)可見肥皂泡狀信號(hào)影，邊界清楚。MRI初步診斷為惡性骨巨細(xì)胞瘤。在CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺病理檢查顯示：左股骨下端惡性骨巨細(xì)胞腫瘤。對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療刮除病灶加骨水泥填充固定，術(shù)后患者情況良好，半年后進(jìn)行隨訪，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。

2.2 病例二：女性患者，46歲，主訴腰痛1個(gè)月，左大腿及膝部疼痛4天來(lái)醫(yī)院就診。患者自述1年前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的腰部持續(xù)性疼痛，且在夜間加劇，服用止痛藥無(wú)明顯緩解。半年前出現(xiàn)左大腿及膝內(nèi)側(cè)疼痛伴麻木感，且活動(dòng)受限。檢查：左大腿前側(cè)感覺異常，股四頭肌力Ⅲ級(jí)，膝反射減弱，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。CT檢查：腰3椎體發(fā)生不均勻的溶骨性破壞，無(wú)死骨及鈣化，骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)不連續(xù)并向椎管膨出，硬膜囊受壓。MRI檢查：椎體后緣見大量低信號(hào)影突入椎管，病灶內(nèi)科見肥皂泡狀得信號(hào)影。穿刺診斷考慮為轉(zhuǎn)移性腫瘤。后對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，腰3椎體切除，對(duì)椎管進(jìn)行減壓，行植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中可見腰3椎體皮質(zhì)薄，后緣皮質(zhì)已基本消失，椎體中央、椎弓根內(nèi)可見“魚肉樣”組織并向后浸潤(rùn)生長(zhǎng)，硬膜囊受壓，后縱韌帶大部破壞。骨塊植骨融合內(nèi)固定。術(shù)后患者左大腿疼痛及麻木感逐漸消失，股四頭肌力Ⅳ級(jí)。術(shù)后病理報(bào)告顯示為惡性骨巨細(xì)胞瘤。術(shù)后10d患者痊愈出院。20d后患者出現(xiàn)了持續(xù)性腰痛伴雙大腿、膝關(guān)節(jié)疼痛，且以右側(cè)為重，患者自行服用止痛藥無(wú)效后再次入院。檢查：切口愈合良好。2、3、4腰椎壓痛，叩擊痛，其中第三腰椎棘突疼痛最為明顯?；颊唠p大腿前側(cè)及膝感覺異常，股四頭肌力Ⅳ級(jí)。對(duì)患者進(jìn)行抗炎治療等治療，但疼痛未減輕反而有加重趨勢(shì)。檢查血常規(guī)，CEA，C3，C4均無(wú)異常，腰椎X線平片顯示內(nèi)固定及植骨塊位置均良好。MRI檢查提示惡性骨巨細(xì)胞瘤可能復(fù)發(fā)。對(duì)患者進(jìn)行原切口探查術(shù)，見鋼板固定狀態(tài)良好，植骨塊位置未改變，鋼板及植骨塊周圍可見大量“魚肉樣”組織生長(zhǎng)，生長(zhǎng)的組織壓迫腰2、3神經(jīng)根。術(shù)中給予徹底清除，術(shù)后腰部疼痛緩解，肌力逐漸恢復(fù)。術(shù)后病理報(bào)告顯示為：惡性骨巨細(xì)胞瘤。

2.3 病例三：女性患者，29 歲，主訴左肩胛骨有一腫塊15d后入院診治。查體：患者15d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩胛骨一腫塊，腫塊大小8cm×3.5cm，質(zhì)地硬，無(wú)明顯界限，無(wú)明顯壓痛，患者一般情況及發(fā)育狀況良好，體質(zhì)量無(wú)減輕，未見明顯消瘦，雙上肢屈曲，伸展，旋轉(zhuǎn)無(wú)障礙，胸X 線平片未見腫瘤轉(zhuǎn)移灶。X線平片顯示: 左肩胛骨下有2cm×3cm大小的肥皂泡狀骨質(zhì)破壞區(qū)。CT 檢查：左肩胛骨下有膨脹性的骨破壞區(qū)，周邊有菲薄的骨皮質(zhì)層。完整切除肩胛骨下軟組織包塊，刮除骨內(nèi)部分，邊緣部用咬骨鉗咬至正常組織，術(shù)中可見骨皮質(zhì)內(nèi)混雜灰白色菜花樣的腫瘤組織。術(shù)后病理診斷: 左肩胛骨惡性骨巨細(xì)胞瘤。手術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā)，進(jìn)行二次手術(shù)，并術(shù)后加微波照射，術(shù)后1年進(jìn)行隨訪未見復(fù)發(fā)。

3 小 結(jié)

骨巨細(xì)胞瘤是骨外科比較常見的原發(fā)性骨腫瘤，發(fā)病率約占骨腫瘤的16%[2]。本報(bào)道的3例惡性骨巨細(xì)胞瘤是呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的骨巨細(xì)胞瘤。骨巨細(xì)胞腫瘤多為單發(fā)，好發(fā)于長(zhǎng)骨的骨端，非長(zhǎng)骨發(fā)生率僅占20%，常見部位有脛骨近端，股骨遠(yuǎn)端，橈骨遠(yuǎn)端，其中脊柱骨巨細(xì)胞瘤以骶尾部發(fā)病率最高，胸腰椎發(fā)病率最低[3]。本報(bào)道中1例肩胛骨骨巨細(xì)胞腫瘤屬少見病例，該腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲性，對(duì)骨質(zhì)有溶骨性破壞，穿過(guò)骨皮質(zhì)形成較大的軟組織包塊。骨巨細(xì)胞瘤患者臨床癥狀常表現(xiàn)為疼痛，局部脹痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，發(fā)生在脊柱則有脊髓，神經(jīng)受壓的癥狀。X線平片顯示腫瘤部位出現(xiàn)溶骨性改變，如發(fā)生在脊柱則多有椎體變形及軟組織影。MRI有肥皂泡樣低密度影的特征性改變。

目前，骨巨細(xì)胞瘤治療方式以手術(shù)治療為主，如腫瘤組織刮除不徹底，非常容易復(fù)發(fā)，所以降低復(fù)發(fā)率，要做到徹底清除腫瘤組織，對(duì)于復(fù)發(fā)患者可再次進(jìn)行手術(shù)，切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)。廣泛切除術(shù)后重建方法的選擇主要有腫瘤假體置換、異體骨聯(lián)合假體置換及截趾、截肢術(shù)等[4]。實(shí)施邊緣性切除或局部廣泛切除在降低復(fù)發(fā)率的同時(shí)，可能帶來(lái)骨缺損與功能重建的問(wèn)題，在徹底清除腫瘤時(shí)，保正骨結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)的功能。

本組報(bào)告的病例二，患者術(shù)后20d發(fā)生癥狀復(fù)發(fā)，主要考慮患者低毒性感染，排異反應(yīng)或內(nèi)固定錯(cuò)位等，對(duì)患者在進(jìn)行檢查及診斷性抗炎，未見好轉(zhuǎn)基本排除以上幾種可能性，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)探查。術(shù)中可見固定穩(wěn)定，周圍可見“魚肉樣”組織。術(shù)后病理報(bào)告顯示為惡性骨巨細(xì)胞瘤。患者為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。

[1] 隋杰,李志忠.髂骨惡性骨巨細(xì)胞瘤一例[J].臨床外科雜志,2010,11(18):766.

[2] 李錦華,高飚,鄒三明,等.腓骨頭移植治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤11例[J].湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào),2011,30(1): 87-88.

[3] 謝肇,吳雪暉,許建.腰3椎體惡性骨巨細(xì)胞瘤快速?gòu)?fù)發(fā)1例[J].第三軍醫(yī)大學(xué),2007,29(9):845.

[4] 胡永成,陳雁西,倫登興.骨巨細(xì)胞瘤臨床評(píng)分系統(tǒng)的建立及臨床驗(yàn)證[J].中華骨科雜志,2011,31(2):105-111.