護(hù)理干預(yù)對(duì)腦卒中偏癱患者應(yīng)對(duì)方式和希望水平的影響

熊 紅（益陽(yáng)市第一中醫(yī)院中風(fēng)病?？?，湖南 益陽(yáng) 413002）

腦卒中是一種致殘率很高的疾病，偏癱是腦卒中患者最常見(jiàn)的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中偏癱患者多數(shù)心理健康狀況不佳，存在輕重不等的心理抑郁障礙，合并有心理抑郁障礙的腦卒中患者影響神經(jīng)功能恢復(fù)的時(shí)間，生活質(zhì)量甚至病死率，可影響其疾病的康復(fù)及預(yù)后從而增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。有研究[2]認(rèn)為樂(lè)觀的應(yīng)對(duì)方式有助于維持腦卒中患者的生活質(zhì)量，通過(guò)不斷地比較來(lái)發(fā)現(xiàn)其功能的改善可產(chǎn)生合乎實(shí)際的期盼，這有助于較好地適應(yīng)現(xiàn)狀。近年來(lái)，護(hù)理領(lǐng)域也逐漸認(rèn)識(shí)到提升希望水平在臨床工作中的重要性，并將其作為護(hù)理目標(biāo)，以達(dá)到促進(jìn)患者身心健康的最終目的[3]。本研究通過(guò)對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，旨在探索一種提高其自我效能和改善其應(yīng)對(duì)方式、希望感的方法，以達(dá)到有效提高腦卒中偏癱患者生活質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2010年1月至2011年2月住院的腦卒中偏癱患者100例，其中男60例，女40例，年齡48～71歲，平均（62.6±7.81）歲，其診斷均符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)。排除有明顯意識(shí)障礙、無(wú)失語(yǔ)及認(rèn)知障礙、無(wú)骨關(guān)節(jié)疾病、嚴(yán)重的合并癥（心、肺、肝、腎）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組兩組，各50例。觀察組50例，男28例，女22例，平均年齡為（62.48±7.33）歲。對(duì)照組50例，男32例，女l8例，平均年齡（63.08±7.41）歲。兩組病例在性別、年齡、文化程度、疾病程度、病程等資料比較，差異無(wú)顯著性意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

對(duì)照組僅給予常規(guī)治療和護(hù)理指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上由專職護(hù)士采用集體指導(dǎo)和討論、個(gè)別輔導(dǎo)和發(fā)放健康教育手冊(cè)的方法實(shí)施接受為期6個(gè)月的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。

①選擇專職責(zé)任護(hù)士：選用固定工齡在5年以上，學(xué)歷大專以上，責(zé)任心強(qiáng)，有工作經(jīng)驗(yàn)，善于溝通與交流者為責(zé)任護(hù)士。由2名責(zé)任護(hù)士各分管一組患者，責(zé)任護(hù)士不上夜班，休班時(shí)由輔助護(hù)士擔(dān)任，輔助護(hù)士工齡亦在5年以上。②心理干預(yù)：患者在患病后隨即癱瘓，以致患者毫無(wú)心理準(zhǔn)備，使患者心理受到嚴(yán)重打擊，且患者長(zhǎng)期難以適應(yīng)，特別是半身不遂、失語(yǔ)，生活不能自理，事事依賴他人，又難以與人溝通，往往產(chǎn)生悲觀心理，對(duì)治療失去信心，情緒會(huì)變得焦躁易怒，常出現(xiàn)心理問(wèn)題，表現(xiàn)為感情脆弱，易激動(dòng)，痛哭，情緒抑郁，苦悶，不思飲食，甚至出現(xiàn)輕生念頭，有的可產(chǎn)生對(duì)抗行為，即拒絕治療護(hù)理，拒絕探視等。這就要求護(hù)理人員要用誠(chéng)懇的語(yǔ)言、親切的態(tài)度與患者多交談，給予應(yīng)有的體貼，增添其心理上的舒適感，并創(chuàng)造一個(gè)溫馨祥和的環(huán)境，使患者感到心情舒暢，以樂(lè)觀的心理狀態(tài)積極配合治療，并認(rèn)識(shí)到疾病的治療不能單靠藥物，精神愉快是加速康復(fù)的重要條件。在實(shí)施護(hù)理措施的同時(shí)，向患者及家屬解釋護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者的康復(fù)作用，以取得患者及家屬的理解和配合。同時(shí)請(qǐng)康復(fù)成功的患者說(shuō)明積極的康復(fù)鍛煉能促進(jìn)軀體功能的恢復(fù)，甚至能達(dá)到自理，使患者樹(shù)立信心，積極參與康復(fù)鍛煉。③健康教育干預(yù)：按健康教育路徑[4]對(duì)腦卒中患者家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行健康教育。掌握好健康教育的時(shí)機(jī)和技巧，在患者心情愉快、護(hù)患雙方“供”、“需”達(dá)到平衡時(shí)進(jìn)行較適宜，便于雙向交流和溝通；輔助多種方式，如圖片、多媒體、現(xiàn)場(chǎng)示范。根據(jù)患者具體情況決定每次宣教的內(nèi)容、側(cè)重點(diǎn)。健康教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合，充分利用每一次接觸患者的機(jī)會(huì)。對(duì)家屬及陪護(hù)人員的指導(dǎo)盡量通俗易懂，指導(dǎo)患者掌握“自我護(hù)理”技巧，部分地或全部地生活自理，增強(qiáng)自理意識(shí)，使之認(rèn)識(shí)到“自理”在康復(fù)中的重要作用，在保證患者安全的情況下，盡量給患者創(chuàng)造更多鍛煉機(jī)會(huì)。④行為干預(yù)：在患者住院后，由研究者對(duì)其進(jìn)行行為干預(yù)，發(fā)給患者《腦卒中偏癱患者護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)》，并對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行講解和示范，直至患者和家屬理解為此。根據(jù)每例患者掌握腦卒中相關(guān)知識(shí)情況，針對(duì)每個(gè)研究對(duì)象特點(diǎn)對(duì)其做個(gè)體化指導(dǎo)。向患者宣教腦卒中偏癱疾病及康復(fù)治療知識(shí)、良好生活方式的重要性，指導(dǎo)患者改變不良的生活方式，鼓勵(lì)患者戒煙限酒。安排足夠的時(shí)問(wèn)讓患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，功能鍛煉包括肢體與語(yǔ)言等方面的訓(xùn)練。由于肢體活動(dòng)能加強(qiáng)血液循環(huán)及恢復(fù)肌力，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的合成，患者恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能之后。就可以大大緩解患者的抑郁。因此患者病情穩(wěn)定后，就要盡早進(jìn)行功能鍛煉。對(duì)患者的功能鍛煉可以按照被動(dòng)和主動(dòng)相結(jié)合、床上和床下相結(jié)合、室內(nèi)及和室外相結(jié)合的原則，時(shí)間安排方面爭(zhēng)取做到及早鍛煉，運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)方法做到適度鍛煉和正確鍛煉。同時(shí)開(kāi)展有益身心康復(fù)的活動(dòng)，讓患者每天生活得充實(shí)而豐富，并在活動(dòng)中獲得樂(lè)趣和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，保持精神振奮，心情愉快。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

①應(yīng)對(duì)方式評(píng)定：采用由汪向東等[5]編制醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（MCMQ）分別于干預(yù)前后對(duì)兩組患者的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行評(píng)估。該量表共20個(gè)條目，包括3種應(yīng)對(duì)策略：“面對(duì)”，即面對(duì)目前所面臨的問(wèn)題積極想辦法去解決；“回避”，即采取一些回避行為以避開(kāi)目前所面臨的問(wèn)題；“屈服”，即采取悲觀失望的方式去應(yīng)對(duì)所面臨的問(wèn)題。該問(wèn)卷具有較好的信度和效度，各個(gè)條目按1～4級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分；②希望水平評(píng)定[6]：采用Herth希望指數(shù)（herth hope index，HHI）調(diào)查腦卒中偏癱患者的希望水平，該量表包含3個(gè)因子（對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度；采取積極的行動(dòng)；與他人保持親密的關(guān)系），12個(gè)項(xiàng)目，4級(jí)評(píng)分，l～4分分別表示從非常反對(duì)、反對(duì)、同意到非常同意四種不同程度的態(tài)度，分?jǐn)?shù)越高代表希望程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間或組內(nèi)自身比較采用t或t’檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式（MCMQ）評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的面對(duì)評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.01），而回避評(píng)分、屈服評(píng)分較干預(yù)前和對(duì)照組明顯降低（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（±s，分）

表1 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.01（t=8.885，-16.833，-14.599）

組別 n 面對(duì) 回避 屈服干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 5.14±1.15 8.74±1.72*4.72±0.86 2.21±0.61*4.01±0.77 2.08±0.53*對(duì)照組 50 5.21±1.22 5.64±1.34 4.85±0.92 4.46±0.84 3.95±0.76 3.56±0.68 t值 - -0.29510.053-0.73015.325 0.392 12.138 P - ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

2.2 干預(yù)前后兩組患者希望水平（HHI）評(píng)分比較

干預(yù)前兩組的希望水平評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度評(píng)分、采取積極的行動(dòng)評(píng)分和與他人保持親密的關(guān)系評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后的希望水平評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（±s，分）

表2 干預(yù)前后兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較（±s，分）

注：與干預(yù)前相比，*P＜0.01或0.05（t=8.609，12.425，14.701）

組別 n對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度 采取積極的行動(dòng) 與他人保持親密的關(guān)系干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 50 8.56±1.38 11.37±1.85*9.43±1.35 13.54±1.91*9.11±1.29 13.58±1.72*對(duì)照組 50 8.27±1.24 8.68±1.36 9.56±1.47 10.13±1.54 9.37±1.32 10.24±1.41 t值 - 1.105 8.284 0.461 9.827 -0.99610.619 P - ＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＜0.01

3 討 論

3.1 護(hù)理干預(yù)可改善腦卒中偏癱患者應(yīng)對(duì)方式

諸多研究表明，應(yīng)對(duì)是心理應(yīng)激與健康的重要中介變量，是個(gè)體為緩沖應(yīng)激原的影響，應(yīng)付壓力或挫折，擺脫心理沖突引起的自身不平衡的緊張狀態(tài)而產(chǎn)生的認(rèn)知性適應(yīng)過(guò)程，不同疾病的患者采取不同的應(yīng)對(duì)策略，不同的應(yīng)對(duì)策略往往會(huì)不同程度的直接影響到患者的心理健康狀況及疾病治療，從而影響疾病的進(jìn)程和康復(fù)[7]。腦卒中疾病本身是應(yīng)激源，而后帶來(lái)的偏癱等后遺癥及生活問(wèn)題是患者要再一次面對(duì)的生活事件，對(duì)偏癱患者來(lái)說(shuō)這連續(xù)的應(yīng)激源使其陷入高度應(yīng)激狀態(tài)，往往會(huì)影響患者的情緒，繼而影響其行為。面對(duì)相同的應(yīng)激事件，很多偏癱患者在患病后采取了逃避和屈服的應(yīng)對(duì)方式而非患病前的積極應(yīng)對(duì)，相應(yīng)的情緒反應(yīng)也傾向于平靜或是抑郁。應(yīng)對(duì)方式具有跨情景性的一致性，可通過(guò)緩解緊張情緒、調(diào)節(jié)行為表現(xiàn)有效減輕應(yīng)激反應(yīng)?；颊叩牟涣紤?yīng)對(duì)方式大多源于自身對(duì)于應(yīng)激源的不合理認(rèn)知，比如，有的患者認(rèn)為一旦偏癱以后就是殘疾人了，所以“破罐子破摔”，對(duì)各種康復(fù)治療只是被動(dòng)行之。消極應(yīng)對(duì)既不能使問(wèn)題得到解決，又易于使人沉浸于某種不良心境中，產(chǎn)生惡劣心境，增加患者的焦慮和抑郁情緒，心理上產(chǎn)生消極情緒、降低積極性，對(duì)康復(fù)不利；而良好的應(yīng)對(duì)方式有助于緩解精神緊張，使應(yīng)激造成的心理緊張得到宣泄和逐步消除，促進(jìn)抑郁情緒、生活質(zhì)量、軀體功能的改善，從而加速心身功能的全面康復(fù)[8]。本組資料顯示干預(yù)前兩組的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的面對(duì)評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.01），而回避評(píng)分、屈服評(píng)分較干預(yù)前和對(duì)照組明顯降低（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示經(jīng)系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)后，腦卒中偏癱患者采用積極應(yīng)對(duì)方式比采用消極應(yīng)對(duì)方式明顯增多，能夠以積極的態(tài)度去面對(duì)各種應(yīng)激，表現(xiàn)出較好的應(yīng)對(duì)能力，系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)能有效改善腦卒中偏癱患者的應(yīng)對(duì)方式，重新改變其自我認(rèn)識(shí)，克服疾病角色行為，從而增強(qiáng)康復(fù)的效果。因此，護(hù)理人員應(yīng)在治療腦卒中偏癱患者的同時(shí)評(píng)估其應(yīng)對(duì)方式評(píng)分，并針對(duì)其不健康和過(guò)激的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)其采用積極的應(yīng)對(duì)方式，以提高和鞏固康復(fù)療效，避免病情反復(fù)。

3.2 護(hù)理干預(yù)可改善腦卒中偏癱患者希望水平

希望水平被認(rèn)為是個(gè)體生活的中心并有著治療的作用，很多研究證實(shí)希望不僅是人們?cè)谖C(jī)時(shí)刻的重要應(yīng)對(duì)策略，同時(shí)也是患者戰(zhàn)勝疾病、重塑信心的內(nèi)在源泉，個(gè)人內(nèi)在希望水平的高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關(guān)，作為人類的一種特定的心理現(xiàn)象受到了心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越多的關(guān)注[6]。Klotz LK等[9]研究顯示影響患者希望的水平的因素主要有二方面：一是影響機(jī)體內(nèi)部源泉的因素，如疾病狀況及機(jī)體對(duì)壓力的應(yīng)對(duì)能力；二是機(jī)體所感知的外部支持，即社會(huì)和家庭的支持和客觀物質(zhì)的支持等。護(hù)理的一個(gè)目標(biāo)就是發(fā)現(xiàn)并激活患者的內(nèi)外資源以促進(jìn)其希望水平。對(duì)腦卒中偏癱患者而言，希望是應(yīng)對(duì)疾病不可缺少的內(nèi)在力量源泉，個(gè)人內(nèi)在的希望水平高低與其心理發(fā)展和健康狀況顯著相關(guān)。希望是腦卒中偏癱治療過(guò)程中的每一個(gè)組成部分，既利于患者克服困難、減輕痛苦、緩解應(yīng)激狀態(tài)，又能幫助其適時(shí)調(diào)整心理狀態(tài)，對(duì)促進(jìn)腦卒中偏癱患者的康復(fù)起到重要作用。本組資料顯示干預(yù)前兩組的希望水平評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組的對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度評(píng)分、采取積極的行動(dòng)評(píng)分和與他人保持親密的關(guān)系評(píng)分明顯高于干預(yù)前和對(duì)照組（P＜0.01）；對(duì)照組干預(yù)前后的希望水平評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；說(shuō)明對(duì)腦卒中偏癱患者來(lái)說(shuō)，.輔以一定護(hù)理干預(yù)后，同時(shí)給予積極應(yīng)對(duì)方式，可以明顯提高患者的希望水平，從而在對(duì)腦卒中偏癱患者在今后的康復(fù)過(guò)程中，提高其生活質(zhì)量，減少心理應(yīng)激，對(duì)其康復(fù)將具有良好的幫助作用。

綜上所述，應(yīng)用健康行為相關(guān)理論對(duì)腦卒中偏癱患者進(jìn)行系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，產(chǎn)生了正性影響，有助于增強(qiáng)腦卒中偏癱患者的希望水平，并改善其應(yīng)對(duì)方式。本研究只是作為住院期間的一種干預(yù)方法，至于遠(yuǎn)期效果如何，還有待于我們?cè)趯?duì)患者康復(fù)過(guò)程中的進(jìn)一步觀察。

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