腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性膽囊炎手術(shù)中的應(yīng)用

劉 杰（山東省臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院普外科，山東 臨沂 276034）

近年來(lái)，老年人患急性膽囊炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且急性膽囊炎的病死率高達(dá)10%～20%，隨著人們生活水平的不斷進(jìn)步，以及醫(yī)療器械的更新和手術(shù)技巧的提高。探討急性膽囊炎的治療措施的重要性已迫在眉睫。腹腔鏡手術(shù)膽囊切除治療急性膽囊炎與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療急性膽囊炎相比，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，過(guò)去一些手術(shù)禁忌證逐漸被挑戰(zhàn)，手術(shù)適應(yīng)證逐漸被放寬，已經(jīng)成為治療膽囊良性病變的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院自2008年1月至2009年1月收治55歲以上的老年急性膽囊炎患者40例，通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得了滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨沂市河?xùn)|區(qū)人民醫(yī)院自2008年1月至2009年1月收治的40例老年急性膽囊炎患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，各20例。其中男22例，女18例，最小年齡55歲，最大年齡78歲，平均年齡67歲，病史2d～12年，平均1.5年。上述患者入院后均主訴有惡心、嘔吐、發(fā)熱及右上腹或中上腹疼痛感。其中，上腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張5例，腹膜刺激征陽(yáng)性5例，輕度黃疸5例，典型膽絞痛者10例，右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱15例，其中，合并有高血壓者14例，合并有慢性支氣管炎肺氣腫者9例，合并有糖尿病者8例，合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者7例，合并有腎功能不全者2例。上述患者行B超檢查均提示膽囊壁增厚。行血常規(guī)檢查，膽紅素有不同程度升高者20例，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高者20例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者12例。

1.2 治療方法

觀察組30例均給予患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎，患者入院時(shí)已存在急性膽囊穿孔，有明顯的彌漫性腹膜炎，有明顯的急性膽管炎及合并重癥胰腺炎的患者，術(shù)前均給予抗感染、對(duì)癥治療及術(shù)前檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、血尿淀粉酶、肝功能、腎功能及彩超檢查等各項(xiàng)輔助檢查，對(duì)患者的病情進(jìn)行全面的了解，以明確診斷，最大限度的完善手術(shù)治療的安全性 。一般認(rèn)為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)適用于一般情況相對(duì)較好、能耐受麻醉及較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并且患者必須知情同意。排除合并膽總管結(jié)石癥及沒(méi)有明顯手術(shù)禁忌證的患者，原則上應(yīng)力求簡(jiǎn)單、適用。上述所有患者均采用氣管插管全身麻醉，囑患者采取頭高腳低左側(cè)臥位。常規(guī)采用三孔法，必要時(shí)增加第四孔。將患者腹腔積液清除，粘連分離，膽囊腫大者常規(guī)行穿刺減壓抽吸膽汁。盡量先解剖患者的膽囊三角，順行切除膽囊，切除膽囊后電凝膽囊床止血，沖洗手術(shù)野。對(duì)于膽囊三角粘連比較密的患者應(yīng)給與膽囊逆行切除及順、逆結(jié)合法，必要時(shí)給予患者膽囊大部切除術(shù)。在一般的情況下，不給予患者放置引流。但對(duì)于懷疑繼發(fā)膽汁滲漏、腸瘺及出血等可能的患者應(yīng)給予放置乳膠管引流，術(shù)后24～72h拔除，抗生素一般使用3～5d。對(duì)照組30例均給予患者行一般手術(shù)治療。

1.3 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

無(wú)效：患者經(jīng)過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療臨床癥狀沒(méi)有任何改善。有效：患者自述放射痛存在，但上腹部疼痛已經(jīng)消失，超聲波檢查顯示，膽囊進(jìn)出波間液平縮小在2.5cm以?xún)?nèi)；顯效：患者經(jīng)過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療后，上腹部疼痛感已經(jīng)消失，超聲波復(fù)查3次，均為陰性；總有效率=顯效+有效。

1.4 診斷依據(jù)

①患者的核左移，白細(xì)胞總數(shù)大于10×109/L。②患者的腹部X線結(jié)果顯示，膽囊區(qū)可見(jiàn)有明顯的陽(yáng)性結(jié)石。③患者的靜脈膽道造影其結(jié)果顯示膽囊不顯影。④患者的B型超聲檢查顯示，囊壁厚度大于3.5mm，膽囊增大，伴有聲影。⑤患者的CT及MR檢查結(jié)果顯示，膽囊結(jié)石。

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

上述所有患者均給予血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功、腎功、血尿淀粉酶、彩超檢查、CT及MR檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為100%、85%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

急性膽囊炎曾一度被列為腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的禁忌證，隨著腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的廣泛開(kāi)展，腹腔鏡外科醫(yī)師對(duì)于急性膽囊炎的認(rèn)識(shí)也在逐步深入，臨床經(jīng)驗(yàn)及技巧也得到了不斷增強(qiáng)，可以這樣講，只要急性膽囊炎患者存在有手術(shù)指征，并且沒(méi)有出現(xiàn)其他手術(shù)禁忌證，通過(guò)腹腔鏡探查后，對(duì)膽囊的炎癥情況及膽囊三角情況一目了然，即可行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。膽囊管結(jié)石嵌頓是誘發(fā)急性膽囊炎的常見(jiàn)因素，也是導(dǎo)致患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的最常見(jiàn)原因之一。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于急性膽囊炎手術(shù)的時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，急性膽囊炎在24～72h以?xún)?nèi)手術(shù)比較合適，超過(guò)96h應(yīng)采取保守治療，至6～8周以后再行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)[1]。但國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，急性膽囊炎患者病程超過(guò)3d以上或者超過(guò)7d行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)均取得滿(mǎn)意效果。隨著生活水平的不斷提高，人口老齡化現(xiàn)已呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，急性膽囊炎在老年急腹癥患者中的比例也隨之迅速上升。急性膽囊炎患者的起病多與勞累、吃油膩食物、進(jìn)食過(guò)飽、精神緊張等因素相關(guān)[2]，患者可突然出現(xiàn)病情發(fā)作，開(kāi)始時(shí)癥狀表現(xiàn)在右上腹，隨著病情的進(jìn)展，絞痛呈現(xiàn)出陣發(fā)性加劇，并向右肩、胸背部放射，與此同時(shí)，患者會(huì)伴有惡心、嘔吐的癥狀出現(xiàn)。對(duì)于膽囊出現(xiàn)化膿性感染的患者，則可表現(xiàn)出發(fā)熱、寒戰(zhàn)。甚至有些患者會(huì)出現(xiàn)雙眼鞏膜黃染，腹痛較重，炎癥波及膽囊周?chē)?，且范圍較為廣泛。一般在患者的右上腹部稍加用力按壓，即可自覺(jué)疼痛難忍，不可觸及。上述所有患者中，腹膜刺激征陽(yáng)性5例，上腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張5例，輕度黃疸5例，典型膽絞痛者10例，右上腹痛伴寒戰(zhàn)發(fā)熱15例，其中合并有高血壓者14例，合并有慢性支氣管炎肺氣腫者9例，合并有糖尿病者8例，合并有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病者7例，合并有腎功能不全者2例。上述患者行B超檢查均提示膽囊壁增厚。行血常規(guī)檢查，膽紅素有不同程度升高者20例，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高者20例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者12例。因此，對(duì)于老年人患有急性膽囊炎時(shí)，不能僅僅依靠臨床表現(xiàn)來(lái)診斷病情的嚴(yán)重性，還應(yīng)根據(jù)血常規(guī)檢查中的中性粒細(xì)胞，來(lái)完成病情診斷，在診斷急性膽囊炎病情特征方面上，B超是最可靠的檢查方法[3]。因此，對(duì)于急性膽囊炎患者來(lái)說(shuō)，主要診斷是依靠臨床表現(xiàn)及B超檢查。如：①通過(guò)B超檢查顯示，囊壁變厚，膽囊增大，可見(jiàn)結(jié)石影像。②腹部有明顯的陣發(fā)性絞痛發(fā)作，或右上腹壓痛、肌緊張。③中性粒細(xì)胞比例增高，血白細(xì)胞總數(shù)上升。由于急性膽囊炎是在慢性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的病情急性發(fā)作，而對(duì)于伴有心、腦血管疾病等多種合并癥的患者，自身抗病力也相對(duì)較差，手術(shù)危險(xiǎn)性也就相對(duì)較高，因此，應(yīng)根據(jù)患者的不同狀況，盡量改善心肌供血的癥狀，患者如果保守治療無(wú)效后，可再行手術(shù)治療。術(shù)后給予患者心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，對(duì)于心、肺功能較差的患者，給予術(shù)后24h以?xún)?nèi)的持續(xù)低流量氧氣吸入，最大程度的降低患者的手術(shù)危險(xiǎn)性。因此，我們應(yīng)充分做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，在發(fā)病早期積極開(kāi)展手術(shù)治療。手術(shù)方式可根據(jù)自身局部情況而定，避免盲目手術(shù)，力求簡(jiǎn)單、易行、安全、可靠。術(shù)后對(duì)患者采取積極的抗感染治療，密切觀察患者的肝、腎功能變化。通過(guò)上述研究表明，觀察組與對(duì)照組的總有效率分別為100%、85%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對(duì)于老年急性膽囊炎患者，積極地做好早期診斷、重視手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式，進(jìn)行合理的手術(shù)治療，是提高腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治愈率的關(guān)鍵。

[1] 張成武,趙大建,鄒壽椿,等.急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹影響因素的探討[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(12):821-824.

[2] 胡駿,俆承坤,方衛(wèi)勇,等.腹腔鏡膽囊切除87例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(3):184-185.

[3] 張濤,常自健.腹腔鏡治療急性膽囊炎200例診治體會(huì)[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,34(3):326.