標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床研究

黃旅黔 王忠安 龔 明 章德勇 伊立文

（貴州省貴陽醫(yī)學(xué)院附屬興義醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 興義 562400）

顱腦損傷是由多種暴力因素引起腦組織損傷、顱骨骨折等部位損傷的一種臨床危重癥，重型顱腦損傷由于常合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦組織水腫及顱內(nèi)壓明顯升高等，致殘率及病死率均保持在較高水平，據(jù)最國內(nèi)大樣本病歷統(tǒng)計結(jié)果顯示，重型顱腦損傷病死率達(dá)17.6%～41.7%，且近年來，重型顱腦損傷發(fā)病率仍有逐步增高趨勢[1]。采用外科常規(guī)大骨瓣手術(shù)治療重型顱腦損傷許多學(xué)者報道療效不一，而自從美國Becker教授提出標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)后，目前，該種術(shù)式已在國外臨床上得以廣泛應(yīng)用[2]。我科于2006年1月至2010年1月對重型顱腦損傷患者分別采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)及常規(guī)骨瓣手術(shù)，對兩種手術(shù)療效進(jìn)行客觀評價和比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組重型顱腦損傷患者共133例，男78例，女559例，年齡17～68歲，平均（43.21±9.75）歲；患者入院時間在傷后2～12h不等。本次所有病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①入院時GCS評分均≤8分，其中3～5分87例，6～8分46例；②患者有持續(xù)昏迷、單側(cè)瞳孔或雙側(cè)瞳孔散大等意識障礙體征或癥狀；③均經(jīng)顱內(nèi)CT或MRI確診且判斷損傷類型為急性廣泛腦挫裂傷合并腦水腫，急性腦挫裂傷合并硬膜下血腫或急性腦挫裂傷合并顱內(nèi)多發(fā)血腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純硬膜外血腫患者；②合并脊柱或腹腔臟器等部位損傷；③合并血液系統(tǒng)疾病及嚴(yán)生肝腎功能不全患者。將133例患者隨機(jī)分為兩組，68例患者采取標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣手術(shù)為大骨瓣組，65例患者采取常規(guī)骨瓣治療為常規(guī)骨瓣組，兩組患者資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)組采用美國標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱手術(shù)，切口起自患側(cè)耳屏前1cm顴弓上緣處，向前至前額正中發(fā)際內(nèi)，在耳廓上方向向后上至頂骨正中線，在額骨顴突后用銑刀鋸開一骨瓣減壓，骨瓣大小約12cm×15cm，同法，在顳骨鱗部鉆同樣大小的孔進(jìn)行減壓，將蝶骨嵴咬除，使骨窗底部與顱前窩及顱中窩平齊，將顱內(nèi)血腫及壞死的腦組織清除干凈[3]。對于血腫較大或腦組織挫裂嚴(yán)重者可按此法在一側(cè)行大骨窗減壓，而另一側(cè)采取局部骨瓣開顱，將血腫及壞死的腦組織清除徹底后還原骨瓣，擴(kuò)大硬膜腔進(jìn)行減張縫合[4]。常規(guī)手術(shù)組根據(jù)術(shù)前CT顯示的顱內(nèi)血腫部位采用單側(cè)或雙側(cè)顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓,骨瓣大小為6cm×8cm[5]。所有患者術(shù)后均嚴(yán)密觀察患者病情變化，給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及脫水利尿等對癥支持治療。

1.3 療效評估

①觀察兩組患者顱內(nèi)高壓改善程度；②觀察兩組患者住院期間及隨訪6個月內(nèi)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后隨訪兩組患者12個月，按GOS評分法對兩組患者在住院期間及隨訪期間結(jié)果進(jìn)行評定，其中治愈與中殘視為有效，重殘及植物狀態(tài)生存視為好轉(zhuǎn)，死亡視為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者顱內(nèi)壓比較

見表1。

2.2 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

見表3。

3 討 論

重型顱腦損傷后最重要同時也是引起患者死亡的主要病理變化為惡性顱內(nèi)高壓，保守治療減壓不充分，因此，治療效果并不太理想，而手術(shù)治療可迅速清除血腫，徹底止血，降低顱內(nèi)壓，避免或減輕腦組織損害，對病情控制、神經(jīng)功能保護(hù)及挽救患者生命意義重大[6]，目前手術(shù)治療已成為公認(rèn)的治療重型顱腦損傷患者的首選方式，由于重型顱腦損傷病情變化快，并發(fā)癥多，預(yù)后往往不良，臨床上對于重型顱腦損傷患者如何在最短的時間對患者傷情進(jìn)行評估，從而及時采取正確的手術(shù)減壓對改善患者疾病預(yù)后起著關(guān)鍵性的作用。

表1 兩組患者顱內(nèi)壓比較（mmH2O）

表2 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較n（%）

常規(guī)的骨瓣開顱采用的6cm×8cm大小的顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓，術(shù)中病灶暴露不充分，血腫來源不易明確，顱內(nèi)壞死的腦組織及血腫不易清除干凈，并不能達(dá)到滿意的治療效果。重型顱腦損傷采取外科大骨瓣開顱手術(shù)在我國許多學(xué)者對其療效報道不一，因此，對于是否采用大骨瓣開顱一直存在諸多爭議，而在國外關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的療效差異也一直未得到確定的結(jié)果，直至上世紀(jì)末期，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)對重型顱腦損傷病人臨床療效的對比研究得到美國國立衛(wèi)生研究院的資助得以成功開展，這一課題研究結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣對重型顱腦損傷患者的治療效果優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療[7]。我們這次研究結(jié)果與這一課題結(jié)果相符，從這次手術(shù)中我們體會到，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下幾方面：①病灶部位暴露充分，利于血腫及壞死腦組織的清除：可以充分暴露額葉、顳葉及前、中顱窩等部位，利于清除這些部位的硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫及壞死的腦組織，而幕上急性顱內(nèi)血腫清除率可達(dá)95%[8]，同時為矢狀竇、橋靜脈等部位的撕裂出血的控制提供了良好的操作條件。②通過咬除蝶骨嵴可使部分額葉和顳葉從骨瓣窗膨出利于其減壓，同時使對側(cè)裂靜脈壓迫得以解除或減輕，能打開側(cè)裂池和顱底各池將其中的血性腦脊液釋放，避免血管痙攣引起外傷性腦梗死，顱前中窩的充分暴露利于對填塞和修補(bǔ)腦脊液漏。③額顳葉部位減壓利于腦疝自行回復(fù)或采用腦壓板將顳葉抬起幫助還納，內(nèi)減壓和外減壓兩者結(jié)合使病人度過腦水腫高峰期。

標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)雖然存在其一定的優(yōu)勢，但是病死率仍然較高，且術(shù)后并發(fā)癥較多，對于較大的顱骨缺損給二期修補(bǔ)也帶來較大的困難。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)征，對于廣泛的腦挫裂傷，腦挫裂傷合并硬膜下血腫并有腦疝或惡生顱內(nèi)高壓等嚴(yán)重病變者可采用此種術(shù)式。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較n（%）

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[2]莫紀(jì)華,鄭秀玨,張宏,等.大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷治療中應(yīng)用探討[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(3)：206-207.

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