選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸

胡 青 林永德 周 浩 張文祥

（江蘇省東臺市人民醫(yī)院，江蘇 東臺 224200）

由于胸導(dǎo)管與食管有著特殊的解剖學(xué)關(guān)系，乳糜胸成為食管癌患者術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率0.4%～2.6%[1]。如不采取積極有效的治療措施，患者常因呼吸循環(huán)衰竭和營養(yǎng)、免疫功能障礙而死亡。自1948年Lampson首次應(yīng)用胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)預(yù)防食管癌患者術(shù)后發(fā)生乳糜胸并獲得成功以來，國內(nèi)外均有學(xué)者不斷強調(diào)此方法對于預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生有重要意義，但也存在爭議[2,3]。我們通過總結(jié)2009年6月至2011年6月間收治的265例食管癌患者經(jīng)手術(shù)切除的病例資料，探討胸導(dǎo)管結(jié)扎對于食管癌術(shù)后發(fā)生乳糜胸的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組食管癌切除患者共265例，男性178例，女性87例，年齡42～82歲。其中胸上段食管癌12例，胸中段食管癌171例，胸下段食管癌82例。組織學(xué)分類：鱗狀細(xì)胞癌249例，腺癌12例，腺鱗癌2例，肉瘤2例。經(jīng)胸方式：左經(jīng)胸后外切口183例，右胸上腹兩切口58例，頸胸腹三切口19例，食管內(nèi)翻剝脫術(shù)5例。手術(shù)時間分別為A組2009年6月至2010年6月，B組2010年7月至2011年7月。所有病例術(shù)前都未行放、化療。吻合方式：食管胃頸部吻合24例，右胸吻合58例，左胸弓上吻合126例，高位弓下吻合57例

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均行食管癌切除術(shù)，A組術(shù)中常規(guī)行預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎，B組行選擇性預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎。行選擇性胸導(dǎo)管結(jié)扎的依據(jù)為：①腫瘤已侵犯食管纖維外膜伴有明顯外侵者，尤其是向胸導(dǎo)管方向侵犯者；②中上段食管癌切除食管胃主動脈弓上或頸部吻合，特別是左經(jīng)胸腫瘤分離或過弓困難者；③游離腫瘤暴露欠佳，剝離廣泛，病變組織較長，伴有明顯區(qū)域淋巴結(jié)腫大者；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑有胸導(dǎo)管損傷者[4]。凡符合上述條件之一者均應(yīng)在食管癌切除術(shù)中行低位胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。B組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有上述情況之一者即結(jié)扎胸導(dǎo)管，其中選擇性行胸導(dǎo)管結(jié)扎51例，未行胸導(dǎo)管結(jié)扎76例。

胸導(dǎo)管結(jié)扎方法：常規(guī)開胸，游離食管和胃，清掃淋巴結(jié)行食管胃吻合。于關(guān)胸前結(jié)扎胸導(dǎo)管。左側(cè)開胸時暴露后縱隔，于隔肌上方約，3～5cm處打開胸膜，用鈍頭Mixter鉗沿胸主動脈后內(nèi)側(cè)緊貼胸椎，為了保證將胸導(dǎo)管上干及所有分支均結(jié)扎在內(nèi)，應(yīng)該將脊柱前方主動脈和奇靜脈之間的所有軟組織(包括胸導(dǎo)管及周圍結(jié)締組織、椎前筋膜、胸膜甚至奇靜脈)，一起集束結(jié)扎，周圍組織可起到保護(hù)、包裹作用。結(jié)扎勿過緊或過松。為了減少胸導(dǎo)管損傷機(jī)會，胸導(dǎo)管游離范圍不要過長，一般1～2cm的游離長度即可滿足結(jié)扎需要。右側(cè)開胸時結(jié)扎方法相同，在直視下操作更簡單。注意避免損傷奇靜脈及胸主動脈。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用χ2檢驗比較兩組術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后乳糜胸的發(fā)生情況見表1。

表1 兩組病例術(shù)后乳糜胸的發(fā)生率

265例食管癌切除術(shù)中A組138例，發(fā)生乳糜胸6例，發(fā)生率4.3%，B組127例，未發(fā)生乳糜胸，發(fā)生率0%。2例在分離胸導(dǎo)管時意外損傷奇靜脈致大出血，經(jīng)奇靜脈縫扎后止血。4例術(shù)后乳糜胸患者均為食管癌中上段切除食管胃弓上或頸部吻合病例。其中2例乳糜胸患者經(jīng)胸腔內(nèi)注射50%高滲葡萄糖聯(lián)合多西環(huán)素后痊愈。另2例因引流量多，保守治療無效后分別于首次手術(shù)后3天及7天再次手術(shù)治療，術(shù)中找到瘺口后用7號絲線在其上、下方進(jìn)行縫扎，本組2例經(jīng)此方法治愈。對常規(guī)結(jié)扎及選擇結(jié)扎胸導(dǎo)管乳糜胸的發(fā)生率進(jìn)行比較得χ2=5.64，P＜0.05，常規(guī)結(jié)扎及選擇結(jié)扎胸導(dǎo)管乳糜胸的發(fā)生率的差別有統(tǒng)計學(xué)意義。從而可認(rèn)為在食管癌切除術(shù)中，選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管可有效預(yù)防術(shù)后乳糜胸發(fā)生。

3 討 論

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅可能引起嚴(yán)重的免疫功能紊亂和代謝營養(yǎng)紊亂，還可能影響患者的呼吸功能，導(dǎo)致患者死亡。為了預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸的發(fā)生，依據(jù)胸導(dǎo)管與食管非常密切的解剖關(guān)系，選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管具有非常重要的意義。

胸導(dǎo)管起自第12胸椎至第2腰椎間的腹腔內(nèi)乳糜池沿腹主動脈右后方上行，經(jīng)膈肌腹主動脈裂孔進(jìn)人縱隔，沿主動脈與奇靜脈上升至第5，6胸椎水平轉(zhuǎn)左側(cè)上行至左鎖骨下動脈后方內(nèi)側(cè)達(dá)頸部流入體靜脈。在第8至12胸椎之間的胸導(dǎo)管是單根，余胸導(dǎo)管之間有豐富的側(cè)枝循環(huán)。這種解剖特點對食管癌切除術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管及術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)有重要的臨床意義。胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)已成為治療乳糜胸的重要手段，但大部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管并不能完全防止術(shù)后乳糜胸的發(fā)生[5]。我們在A組全部預(yù)防性胸導(dǎo)管結(jié)扎138例，仍有6例發(fā)生乳糜胸；B組選擇性結(jié)扎51例，未結(jié)扎76例，術(shù)后未發(fā)生乳糜胸；因此應(yīng)當(dāng)有選擇的采用此術(shù)?？偨Y(jié)本組患者認(rèn)為：食管癌術(shù)中不必常規(guī)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，只有在術(shù)中不能排除胸導(dǎo)管損傷或高度懷疑損傷時才施行胸導(dǎo)管預(yù)防性結(jié)扎，畢竟保持胸導(dǎo)管引流的完整對患者術(shù)后恢復(fù)有益而無害。

總之，要熟悉胸導(dǎo)管的解剖特點，選擇合適的手術(shù)入路，掌握適應(yīng)征得當(dāng)，采取正確的操作方式，有選擇性地結(jié)扎胸導(dǎo)管主干及其可疑的淋巴管破損處，可減少甚至完全避免術(shù)后乳糜胸的發(fā)生。

[1]張效公.食管賁門外科學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2005：440.

[2]Sauvanet A.Surgery technique：preventive ligation of the Thoracic duct during esophagectomy for cancer[J].Ann Chir,2002,127(3)：228-231.

[3]楊立偉,何明,陳龍奇,等.食管癌術(shù)中胸導(dǎo)管預(yù)防結(jié)扎連續(xù)1031例無乳糜胸手術(shù)經(jīng)驗[J].中國腫瘤臨床,2006,11(3)：636-637.

[4]楊澤山,宋興茂.合理選擇胸導(dǎo)管結(jié)扎預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸[J].腫瘤學(xué)雜志,2005,11(3)：213.

[5]魯建軍,侯北平,姚達(dá),等.結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防不同部位胸段食管癌切除術(shù)后乳糜胸的療效分析[J].中華胃腸外科雜志,2008,11(1)：36.

[6]葉曉鋒,高平,葛箭,等.食管癌術(shù)中常規(guī)低位結(jié)扎胸導(dǎo)管對預(yù)防術(shù)后乳糜胸的臨床觀察[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2007,29(4)：349-350.

[7]莫奇峰,談?wù)駠?朱丹.選擇性結(jié)扎胸導(dǎo)管預(yù)防食管癌術(shù)后乳糜胸309例分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2000,20(3)：237-238.