三維子宮輸卵管超聲造影檢查和圖像分析

狄娜 周力學(xué) 張莘 周楠 陳曉麗 賀麗榮 潘銳柯

不孕癥對(duì)患者及其家庭造成的損害極大, 研究表明輸卵管因素導(dǎo)致的不孕占不孕癥的12%～33%[1], 因而快速準(zhǔn)確判斷輸卵管通暢性對(duì)不孕癥的診斷具有極為重要的作用。子宮輸卵管超聲造影具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、安全性高等優(yōu)點(diǎn), 三維子宮輸卵管超聲造影( three dimensional hysterosalpingo-contrast- sonography, 3D HyCoSy) 是近年來(lái)一種新的影像技術(shù), 通過(guò)向?qū)m腔注入超聲造影劑, 利用編碼對(duì)比顯像（coded contrast imaging , CCI）及三維成像功能, 立體呈現(xiàn)宮腔形態(tài)及輸卵管走形, 以診斷宮腔病變和評(píng)價(jià)輸卵管通暢性。本院自2008年始開展針對(duì)不孕女性的三維子宮輸卵管超聲造影檢查, 至2010年12月共計(jì)197例, 現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究分析2008年4月—2010年12月在本院就診并自愿接受3D HyCoSy檢查的不孕癥患者197例, 排除陰道流血、急性傳播性疾病、顯著輸卵管病變?nèi)珉p側(cè)輸卵管積水等不適宜檢查者?；颊吣挲g20～44歲, 平均（29.82±4.62）歲。

1.2 儀器和方法

采用GE公司Voluson E8 EXPERT彩色超聲診斷儀, 具寬頻帶腔內(nèi)微凸三維容積探頭, 頻率3.7～9.0 MHz,配備編碼對(duì)比顯像及三維成像功能。采用Bracco公司SonoVue造影劑, 將5 mL注射用0.9%氯化鈉溶液加入SonoVue瓶中, 振搖后即形成所需懸液, 術(shù)前抽取2.5 mL加入25 mL 0.9%氯化鈉溶液中配成造影液。

檢查時(shí)間在月經(jīng)干凈后3～10 d內(nèi)。為減少由于輸卵管痙攣而造成的假性阻塞,于術(shù)前30 min肌注0.5 mg阿托品, 宮腔插管后根據(jù)患者不適反應(yīng)情況, 必要時(shí)肌注間苯三酚40 mg。

3D HyCoSy檢查方法: 患者排空膀胱后取膀胱截石位, 常規(guī)消毒鋪巾, 插入雙腔子宮輸卵管造影導(dǎo)管。常規(guī)經(jīng)陰道行二維超聲檢查子宮及雙側(cè)附件情況。調(diào)整探頭位置, 啟動(dòng)CCI模式及三維容積成像, 采集并貯存信息, 隨后立即在CCI模式下觀察卵巢周邊溢出情況, 并檢查雙側(cè)輸卵管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 不同分組間數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3D HyCoSy成像輸卵管通暢性的超聲表現(xiàn)

可將3D HyCoSy成像結(jié)果分為三類: ⑴輸卵管通暢: 三維容積采集過(guò)程中見造影劑呈強(qiáng)回聲條索狀由宮角快速流入輸卵管并從傘端彌散溢出, CCI模式下見卵巢周邊強(qiáng)回聲密集光點(diǎn)涌動(dòng)環(huán), 子宮直腸窩內(nèi)見片狀強(qiáng)回聲密集光點(diǎn)涌動(dòng), 分析容積圖像時(shí)見輸卵管全程或大部分清晰連續(xù)顯影成像（圖1、圖2A、2B）;⑵輸卵管通而不暢: 三維容積采集過(guò)程中見造影劑呈強(qiáng)回聲條索狀或線狀從宮角流入至輸卵管, 流動(dòng)較緩慢, 粗細(xì)不均, 傘端可見少量彌散溢出, CCI模式下卵巢周邊見少量強(qiáng)回聲彌散光點(diǎn)涌動(dòng), 子宮直腸窩內(nèi)可見少量強(qiáng)回聲光點(diǎn)涌動(dòng), 分析容積圖像時(shí)見輸卵管大部分顯影成像, 輸卵管走行扭曲、增粗或纖細(xì)（圖2C）;⑶輸卵管阻塞: 三維容積采集過(guò)程中未見造影劑從宮角流入輸卵管或者輸卵管近端、輸卵管內(nèi)大部分見造影劑流動(dòng)過(guò)程, 但速度由快至慢, 傘端無(wú)溢出, CCI模式下卵巢周邊未見強(qiáng)回聲光點(diǎn)涌動(dòng)環(huán), 子宮直腸窩內(nèi)未見強(qiáng)回聲光點(diǎn)涌動(dòng), 分析容積圖像時(shí)見輸卵管不顯影或者明顯增粗迂曲、末端明顯膨大。

圖1 雙側(cè)輸卵管三維超聲聲像圖 雙側(cè)輸卵管通暢, 3D模式可見雙側(cè)輸卵管完整顯像, LS表示左側(cè)輸卵管, RS表示右側(cè)輸卵管, U表示子宮 圖2 輸卵管造影超聲聲像圖 2A: CCI模式下可見右卵巢周圍的密集造影劑涌動(dòng)環(huán), 左側(cè)為二維模式、右側(cè)為CCI模式;2B: 雙側(cè)輸卵管通暢, 子宮直腸窩內(nèi)見片狀強(qiáng)回聲密集光點(diǎn)涌動(dòng); 2C: 輸卵管通而不暢, CCI模式下在左卵巢周圍有稀薄的造影劑涌動(dòng)環(huán), 右側(cè)為二維模式, 左側(cè)為CCI模式

共197名患者行3D HyCoSy檢查, 其中輸卵管雙側(cè)通暢68例, 雙側(cè)通而不暢20例,雙側(cè)阻塞18例, 一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)阻塞22側(cè),一側(cè)阻塞并對(duì)側(cè)通而不暢17例, 一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)通而不暢52例。3例已行單側(cè)切除, 共存391條輸卵管, 其中210條通暢, 109條通而不暢, 72條阻塞。

2.2 傘端顯示和卵巢周邊光點(diǎn)涌動(dòng)情況

通暢、通而不暢和阻塞(含輸卵管全部或部分切除) 的輸卵管分別有210條、109條和75條。其中, 傘端明顯可見分別有187例（89.0%）、33例（30.3%）和3例（4.0%）, 傘端隱約可見分別有7例（3.3%）、3例（2.8%）和0例, 同側(cè)卵巢周邊明顯強(qiáng)回聲密集光點(diǎn)涌動(dòng)環(huán)分別有189例（90.0%）、57例（52.3%）、13例（17.3%, 對(duì)側(cè)輸卵管溢出造影劑彌散所致）, 同側(cè)卵巢周邊見少量強(qiáng)回聲彌散光點(diǎn)的病例分別有7例（3.3%）、25例（22.9%）和4例（5.3%, 對(duì)側(cè)輸卵管溢出造影劑彌散所致）。

2.3 子宮直腸窩造影劑積聚、注入過(guò)程阻力及患者不適情況

將197例患者分為6組: 輸卵管雙側(cè)通暢組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)通而不暢組、雙側(cè)通而不暢組、一側(cè)阻塞并對(duì)側(cè)通而不暢組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)阻塞組和雙側(cè)阻塞組, 分別有68例、52例、 20例、17例、22例和18例。

各組子宮直腸窩造影劑明顯積聚分別為: 66例（97.1%）、42例（82.7%）、8例（40%）、3例（17.6%）、15例（68.2%）和0例, 各組間比較, x2=61.774、P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。造影劑明顯積聚發(fā)生率從高到低依次為雙側(cè)通暢組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)通而不暢組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)阻塞組、雙側(cè)通而不暢組、一側(cè)阻塞并對(duì)側(cè)通而不暢組及雙側(cè)阻塞組。各組子宮直腸窩造影劑少量積聚分別有1例(1.5%)、2例(3.8%)、1例(5%)、4例（23.5%）、1例(4.5%)和0例。 各組造影劑腸間積聚分別有1例（1.5%）、1例（1.9%）、4例（20.0%）、3例（17.6%）、2例（9.1%）和0例。

各組有明顯阻力的病例分別有2例（2.9%）、2例（3.8%）、6例（30.0%）、6例（35.3%）、6例（27.3%）、13例（72.2%）, 明顯阻力發(fā)生率從高到低依次為雙側(cè)阻塞組、一側(cè)阻塞并對(duì)側(cè)通而不暢組、雙側(cè)通而不暢組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)阻塞組、一側(cè)通暢并對(duì)側(cè)通而不暢組和雙側(cè)通暢組, 分別為72.2%、35.3%、30.0%、27.3%、3.8%和2.9%。無(wú)明顯阻力的病例分別有56例（82.3%）、33例（63.5%）、7例（35.0%）、4例（23.5%）、10例（45.5%）和3例（16.7%）。

各組明顯不適的病例分別有2例（2.9%）、2例（3.8.%）、9例（45%）、9例（52.9%）、3例（13.6%）和11例（61.1%）, 各組比較, x2=63.631、P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組無(wú)明顯不適的病例分別有59例（86.8%）、33例（63.5%）、9例（45.0%）、4例（23.5%）、17例（77.3%）和5例（27.8%）, 各組比較, x2=42.68, P＜0.05, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

輸卵管通暢性檢查是不孕檢查的必要步驟。超聲造影作為主要檢查手段之一具有簡(jiǎn)單、安全等優(yōu)點(diǎn)。研究顯示二維超聲造影具有較高的診斷價(jià)值, 與腹腔鏡下通液的符合率為78.1%～87.5%, 診斷符合率與碘油造影相仿[2-4]。然而二維子宮輸卵管超聲造影對(duì)檢查者的操作經(jīng)驗(yàn)依賴性高; 不能完整地顯示整條輸卵管,檢查者需快速地?cái)[動(dòng)探頭和反復(fù)注入造影劑以逐段觀察輸卵管, 相對(duì)費(fèi)時(shí)、造影劑用量大; 造影劑與腸管的回聲相似, 兩者難以區(qū)別, 因而往往難以識(shí)別輸卵管傘端造影劑溢出信號(hào); 另外, 操作時(shí)間長(zhǎng)也可增加患者不適。近年來(lái), 隨著三維超聲成像技術(shù)的日趨成熟及新型造影劑的出現(xiàn), 使造影劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)過(guò)程能快速完整地顯現(xiàn)[5-7]。

超聲造影劑SonoVue以磷脂為微泡包膜, 內(nèi)含六氟化硫氣體, 具安全、穩(wěn)定、造影持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[8]。

三維容積采集過(guò)程中勻速緩慢推注造影劑, 使整條輸卵管充盈并由近及遠(yuǎn)地在輸卵管內(nèi)流動(dòng), 可形成穩(wěn)定的可探測(cè)信號(hào), 檢查者不需要擺動(dòng)探頭, 就能在自動(dòng)變換的掃描平面中觀察到輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)信號(hào),減少了對(duì)檢查者操作經(jīng)驗(yàn)的依賴, 也降低了因輸卵管扭曲對(duì)觀察輸卵管連續(xù)顯影的影響。容積掃描過(guò)程中,隨著掃描平面的連續(xù)變化, 自動(dòng)呈現(xiàn)造影劑在整條輸卵管內(nèi)由近及遠(yuǎn)走行并從傘端溢出的全過(guò)程。

CCI是一種新的三維成像技術(shù), 它能在三維成像時(shí)通過(guò)低聲壓的方法來(lái)優(yōu)化超聲造影劑的應(yīng)用, 能夠選擇性接受造影劑的諧頻信號(hào), 避免組織與造影劑對(duì)比效應(yīng)之間的重疊[9]。

本研究在通暢、通而不暢及阻塞輸卵管中, 輸卵管傘端明顯可見率分別為89.0%、30.3%和4.0%, 卵巢周邊明顯光環(huán)顯示率分別為90.0%、52.3%、17.3%, 子宮直腸窩造影劑明顯積聚發(fā)生率在雙側(cè)通暢輸卵管中高達(dá)97.1%。正是由于在編碼對(duì)比成像模式下能準(zhǔn)確觀察卵巢周邊及子宮直腸窩內(nèi)造影劑溢出信號(hào), 因而顯著提高了輸卵管連續(xù)性及傘端溢出的分辨水平。

本研究對(duì)檢查過(guò)程中阻力及患者不適情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析, 各分組間阻力的發(fā)生率明顯不同, 明顯不適發(fā)生率及無(wú)明顯不適的發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而綜合分析CCI模式下輸卵管傘端顯像、卵巢周邊光環(huán)、子宮直腸窩造影劑積聚情況, 結(jié)合阻力及患者反應(yīng), 可提高判斷輸卵管通暢性的準(zhǔn)確性, 特別在雙側(cè)輸卵管通暢性不一致時(shí)。

總之, 使用SonoVue造影劑, 聯(lián)合應(yīng)用三維容積成像技術(shù)及編碼對(duì)比顯像技術(shù), 極大地彌補(bǔ)了二維子宮輸卵管超聲造影的不足。三維子宮輸卵管超聲造影對(duì)人體安全,輸卵管顯影快, 圖像清晰, 并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管各段情況, 可作為評(píng)估輸卵管通暢性的重要方法之一。

[1] 花曉琳,張健,程利南. 輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志, 2007,42(8):571-573.

[2] Campbell S, Bourne T H, Tan S L, et al. Hysterosalpingocontrast sonography(HyCoSy) and its future role within the investigation of infertility in Europe[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,1994,4(3):245-253.

[3] Strandell A, Bourne T, Bergh C, et al. The assessment of endometrial pathology and tubal patency: a comparison between the use of ultrasonography and X-ray hysterosalpingography for the investigation of infertility patients[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,1999,14(3):200-204.

[4] Hamed H O, Shahin A Y, Elsamman A M. Hysterosalpingocontrastsonography versus radiographic hysterosalpingo graphy in the evaluation of tubal patency[J]. Inter J Gynecol Obst, 2009, 105(3):215-217.

[5] Kiyokawa K, Masuda H, Fuyuki T, et al. Three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy) as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(7): 648-654.

[6] Sladkevicius P, Ojha K, Campbell S, et al. Three-dimensional power Doppler imaging in the assessment of Fallopian tube patency[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16(7):644-647.

[7] Chan C C, Ng E H, Tang O S, et al. Comparison of threedimensional hysterosalpingo-contrast-sonography and diagnostic laparoscopy with chromopertubation in the assessment of tubal patency for the investigation of subfertility[J].Acta Obstet Scand,2005;84(9):909-913.

[8] 肖雁冰, 王智彪, 李發(fā)琪. 新型超聲微泡對(duì)比劑-SonoVue的應(yīng)用進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(臨床放射學(xué)分冊(cè)), 2005,28(2):106-110.

[9] Exacoustos C, Giovanni, Szabolcs B, et al. Automated sonographic tubal patency evaluation with three-dimensional coded contrast imaging (CCI) during hysterosalpingo-contrast sonography (HyCoSy) [J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(5):609-612.