孤立性房顫引起急性冠狀動脈栓塞冠脈造影1例

熊偉平 沈澤寧

患者男性, 54歲, 持續(xù)胸痛1 h入院。既往有長期房顫史（未治療）, 否認(rèn)高血壓、糖尿病、血脂異常等病史, 無活動后胸痛史。

入院查體: 血壓140/80 mmHg, 平均心率96次/min,律不齊, 無心臟病理性雜音。輔助檢查: 心電圖顯示房顫律, 下壁、后壁ST段抬高（圖1）?？紤]急性下壁、后壁心肌梗死, 予阿司匹林、氯比格雷負(fù)荷, 行急診冠脈造影（Coronaryography, CAG）。術(shù)中見: 左冠內(nèi)壁光滑正常, 右冠近中段光滑, 右冠后降支及左室支遠(yuǎn)端同時閉塞。行冠脈介入術(shù), 導(dǎo)絲分別通過右冠后降支及左室支, 予球囊擴(kuò)張, 血栓向遠(yuǎn)端推進(jìn), 左室支及后降支原閉塞處未及狹窄及斑塊, 末梢均未見顯影,心肌梗死溶栓（thrombolysis in Myocardial infarction,TIMI）血流未達(dá)到3級, 近側(cè)再灌注血管及分支顯影正常（圖2）。術(shù)后胸痛緩解, 生命體征穩(wěn)定, 但2 h的心電圖示下壁、后壁ST段未徹底回落。心肌酶譜變化符合心梗表現(xiàn)。住院期間予華法林加氯吡格雷聯(lián)合抗栓治療, 監(jiān)測PT-INR至達(dá)標(biāo)。二維超聲心動圖: 左房、左室增大（左房內(nèi)徑52 mm）, 輕度二尖瓣反流, 下壁運(yùn)動減弱。胸片: 左房增大。實驗室檢查: 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常; 血脂基本正常（TC: 5.05 mmol/L,HDL-C: 1.68 mmol/L, LDL-C: 3.08 mmol/L）; 肌鈣蛋白最高到9.8 ng/mL。出院1個月后隨訪, 患者病情穩(wěn)定, 華法林治療中。

討 論 冠狀動脈栓塞引起的急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction, AMI）病例最早見于1856年Virchow醫(yī)師報道[1]。冠脈栓塞的病因包括感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、以及腫瘤等, 栓子的性質(zhì)可為細(xì)菌、左心腔附壁血栓、鈣化主動脈瓣上的碎片、空氣等。冠脈栓塞的后果取決于栓子和栓塞動脈的大小。臨床診斷的栓塞性MI中, 2/3為透壁性, 1/3為非透壁性, 其中3/4為前壁梗死, 阻塞血管多見于前降支[2-3]。

冠脈栓塞的臨床特點(diǎn)除典型胸痛, 伴AMI特征性心電圖, 心肌酶變化外, 還具有如下特點(diǎn): ⑴易合并發(fā)生系統(tǒng)性栓塞疾病; ⑵擇期CAG可能無法顯示栓子的存在; ⑶急診CAG的某些征像支持栓塞所致AMI, 如某支冠脈突然中斷而其它血管通暢, 無動脈粥樣硬化斑塊, 缺乏恰當(dāng)?shù)膫?cè)支循環(huán), 表現(xiàn)為血管栓塞征象。（血管栓塞征象表現(xiàn)為栓塞血管遠(yuǎn)端及其分支充盈缺損）,經(jīng)球囊擴(kuò)張后栓子易向冠脈遠(yuǎn)端移動, 停留在冠脈遠(yuǎn)端1/2及相應(yīng)小分支內(nèi); ⑷單純行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA）或植入支架, TIMI血流難以恢復(fù)達(dá)3級; ⑸常不伴發(fā)冠心病的各項易患因素。

本例患者的病史特點(diǎn)為: ⑴長期孤立性房顫史, 左房明顯擴(kuò)大, 未抗凝治療; ⑵缺乏冠心病易患因素; ⑶急診冠脈造影, 影像學(xué)所見左右冠脈血管內(nèi)膜光滑, 無動脈粥樣硬化斑塊, 僅在右冠脈遠(yuǎn)端后降支及左室支末梢閉塞, 且為兩支血管同時閉塞; ⑷行PTCA后閉塞段向遠(yuǎn)端移位, 經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張、使用硝酸甘油和鈣離子拮抗劑血管仍呈無復(fù)流狀態(tài)?？紤]該患者的急性下壁心肌梗死的原因為房顫引起的左房附壁血栓脫落致右冠脈遠(yuǎn)端栓塞所致。診治中欠缺的是患者未行食道超聲檢查以證實左房血栓的存在, 在血管化治療中應(yīng)以血栓抽吸為主, 單純的球囊擴(kuò)張只能將栓子搗碎, 從而導(dǎo)致微血管栓塞, 造成無復(fù)流。此外應(yīng)提醒: 如懷疑病人冠脈栓塞的, 應(yīng)考慮房顫導(dǎo)致血栓栓塞多為纖維或白色血栓, 不是溶栓藥物的適應(yīng)癥, 但使用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療有效[4]; 應(yīng)避免溶栓, 否則可致顱腦和全身出血。聯(lián)合抗血小板藥物及抗凝藥物可降低再栓塞的危險。故在此類患者中, 進(jìn)行充分抗凝具有重要意義[5-6]。

圖1 術(shù)前心電圖結(jié)果 圖示房顫律、II、III、AVF、V7～V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

圖2 術(shù)中冠脈造影 2A: 左冠造影可及回旋支與前降支管壁光滑, 未及斑塊及狹窄; 2B: 箭頭所示為原閉塞處右冠后室支及后降支開口處閉塞, 栓塞血管遠(yuǎn)端及其分支充盈缺損 圖3 術(shù)中經(jīng)球囊擴(kuò)張后造影 右冠冠脈經(jīng)球囊擴(kuò)張后, 后降支、后室支血流實現(xiàn)再灌注,栓子向冠脈遠(yuǎn)端推移, 栓塞部位遠(yuǎn)端血管及其分支仍提示充盈缺損（圖3在文中沒有圖位）

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