開(kāi)胸術(shù)后患者肺功能改變的原因分析及護(hù)理對(duì)策

孫旭華

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院，山西 運(yùn)城 044000）

開(kāi)胸手術(shù)是治療許多疾病的重要手段，但是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)后肺功能損害明顯、黏液分泌紊亂和清除障礙[1]，加上氣管插管、全身麻醉對(duì)生理狀態(tài)的影響[2]、胸肺順應(yīng)性減小、切口疼痛等均可誘發(fā)肺不張、肺內(nèi)感染、低氧血癥，直接影響預(yù)后。開(kāi)胸手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%，做好呼吸道護(hù)理是預(yù)防開(kāi)胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥的一項(xiàng)重要的措施。術(shù)后根據(jù)病情需要，通過(guò)實(shí)施合理的呼吸道護(hù)理方法，正確采用“濕”“翻”“拍”“咳”綜合護(hù)理措施，可以有效的減少肺功能損害和肺部并發(fā)癥，降低院內(nèi)感染發(fā)生率，提高手術(shù)療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)。因此，選擇64例開(kāi)胸手術(shù)患者，對(duì)術(shù)前術(shù)后相關(guān)呼吸指標(biāo)進(jìn)行對(duì)照分析，并根據(jù)分析結(jié)果對(duì)開(kāi)胸手術(shù)患者進(jìn)行有效的護(hù)理，減少了并發(fā)癥希望患者早日康復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

運(yùn)城市中心醫(yī)院從2009年開(kāi)胸手術(shù)患者64例，年齡20～74歲，男40例，女24例；食管癌10例，肺癌42例，賁門癌1例，自發(fā)性氣胸9例。無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組：43例，完成術(shù)前及術(shù)后連續(xù)8d的肺功能測(cè)定；硬膜外鎮(zhèn)痛組：21例，完成術(shù)前及術(shù)后連續(xù)3d的肺功能測(cè)定，術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)間為3d。

1.2 方法

其中肺葉切除的患者按入院順序隨機(jī)分組。術(shù)前肺功能很差[用力肺活量（FVC）＜預(yù)計(jì)值的70%，或一秒鐘用力呼氣量（FEV1）＜預(yù)計(jì)值的60%、伴有肺段或以上的氣道阻塞，或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，或因其他情況無(wú)法配合完成測(cè)定者，被隨時(shí)剔除。肺、食管、賁門手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)剖胸切口，縱隔手術(shù)采用胸骨正中切口、后外側(cè)剖胸切口或胸部小切口。

1.3 步驟

肺功能測(cè)定和疼痛評(píng)分：本組患者肺功能測(cè)定所用儀器為日本Autospiror HI-498型，床旁測(cè)定?；颊呷∽唬瑱z查在每天下午呼吸護(hù)理1h后進(jìn)行。連續(xù)測(cè)2～3次，采用最好的1次數(shù)值。肺功能指標(biāo)選用FVC、FEV1。肺功能（%）以術(shù)后當(dāng)日的實(shí)測(cè)值除以術(shù)前值所得。每次測(cè)試之前，對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。評(píng)分方法為Prince-Aenry法：0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分：咳嗽時(shí)有疼痛發(fā)生：2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，而安定時(shí)無(wú)痛；3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕可以忍受；4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。肺功能測(cè)定后，詢問(wèn)并記錄影響患者呼吸的主要原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均輸入統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS11.5版中進(jìn)行分析處理。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，比較實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的差異是否具有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1 從表1可以看出，縱隔手術(shù)患者的年齡最?。‵=4.589，P＜0.01），食管賁門手術(shù)患者術(shù)前FVC最高（F=5.326，P＜0.01）。兩組中肺葉切除患者的術(shù)前資料比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。

表1 2組患者的一般臨床資料及手術(shù)方式（±s）

表1 2組患者的一般臨床資料及手術(shù)方式（±s）

注：*其中2例為全肺切除，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)；★與組中肺葉切除縱隔切除患者比較，P＜0.05；#與其他手術(shù)患者比較P＜0.05

吸煙情況(例) 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)FVC(mL)男 女 吸煙 不吸煙無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組*肺葉切除術(shù) 22 9 13 53±14 3 19 24.0±3.3 3061±810食管賁門手術(shù) 10 10 0 55±8 5 5 24.3±3.9 4140±427★縱隔手術(shù) 9 5 4 39±11# 3 7 24.9±3.8 3484±643硬膜外鎮(zhèn)痛組肺葉切除術(shù) 20 8 12 56±12 2 18 24.1±3.5 3336±740賁門手術(shù) 1 0 1 55 0 1 19.6 3410組別 例數(shù)性別(例) 年齡(歲)

2.2 考慮到硬膜外鎮(zhèn)痛的可能影響，只對(duì)無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組患者的肺功能變化進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組不同手術(shù)方式患者的肺功能（以FVC%表示）變化曲線見(jiàn)圖2。

圖1 無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組患者開(kāi)胸術(shù)后早期肺功能的變化

圖2 無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組不同手術(shù)方式患者的術(shù)后肺功能的變化

2.3 各種創(chuàng)傷反應(yīng)和治療措施與患者肺功能的關(guān)系

患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間與肺功能的關(guān)系：無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后1～8d的FVC分別為（1308±462）mL、（1402±421）mL、（1690±442）mL、（1816±489）mL、（1807±520）mL、（1897±513）mL、（1969±509）mL、（2075±497）mL；術(shù)前為（3417±818）mL。術(shù)后肺功能隨時(shí)間的延長(zhǎng)逐步恢復(fù)（單因素方差分析，F(xiàn)=12.62，P＜0.01）。其中術(shù)后第3、4天有較大的恢復(fù)梯度。

2.4 兩組肺葉切除患者術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛與肺功能的關(guān)系

見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛狀況與肺功能的關(guān)系（±s）

表2 2組患者術(shù)后疼痛狀況與肺功能的關(guān)系（±s）

注：*2組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后時(shí)間第1天 第2天 第3天硬膜外鎮(zhèn)痛組 20疼痛評(píng)分（分） 1.95±0.76 1.60±0.75 1.60±0.75肺功能（mL） 1424±270 1582±315 1739±326無(wú)硬膜外鎮(zhèn)痛組 22疼痛評(píng)分（分） 2.50±0.80* 2.14±0.83* 1.91±0.87肺功能（mL） 1213±364 1337±456 1537±437

2.5 疼痛對(duì)肺功能的影響：

疼痛評(píng)分1、2分及3分以上（含4分1例）患者對(duì)應(yīng)的肺功能值（95%CI）分別為1910（1834～1985）mL、1786（1687～1884）mL、1386（1271～1502）mL。單因素分析，術(shù)后疼痛程度對(duì)肺功能有顯著影響（F=28.025，P＜0.01）。1分和2分患者肺功能差異有顯著性意義（t=1.035，P=0.05）；3分患者對(duì)應(yīng)的肺功能值遠(yuǎn)低于其他兩組（t值分別為3.836、8.725，P均＜0.01）。

3 討 論

開(kāi)胸術(shù)后患者肺功能改變?cè)颍洪_(kāi)胸手術(shù)不僅對(duì)胸廓運(yùn)動(dòng)造成直接損害，同時(shí)也嚴(yán)重抑制了膈肌的活動(dòng)。術(shù)后疼痛抑制咳嗽反射，而鎮(zhèn)痛干擾了嘆氣樣呼吸或深呼吸對(duì)預(yù)防肺不張的生理調(diào)節(jié)作用，再加上開(kāi)胸手術(shù)本身以及麻醉對(duì)肺的損傷[3]，嚴(yán)重?fù)p害了術(shù)后肺通氣量，甚至于功能殘氣量低于閉合容量或在局部低于閉合容量，增加了肺泡塌陷，從而導(dǎo)致肺不張等術(shù)后早期并發(fā)癥。

開(kāi)胸手術(shù)后的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～40%，與肺功能損害有重要關(guān)系。目前對(duì)術(shù)后早期（術(shù)后1周左右）肺功能變化規(guī)律的研究很少。我們研究術(shù)后8d內(nèi)肺功能的變化規(guī)律及其影響因素，以便為有效減少術(shù)后并發(fā)癥提供循證醫(yī)學(xué)的根據(jù)。

正常肺受多種力的影響，肺的重力、膈肌的張力及胸腔負(fù)壓的作用，并且完整的胸腔和肺實(shí)質(zhì)的相互關(guān)系，對(duì)保持氣體交換的空間構(gòu)成是最基本的[3]。全身麻醉開(kāi)胸術(shù)后由于氣管插管、開(kāi)胸、創(chuàng)傷刺激、神經(jīng)反射、炎癥等對(duì)肺部影響增加，引起肺功能的變化。開(kāi)胸術(shù)后的疼痛刺激?？蓪?dǎo)致患者的肺功能明顯減退，有效的鎮(zhèn)痛則可以減輕術(shù)后肺功能障礙的發(fā)生，不同的鎮(zhèn)痛方式對(duì)于術(shù)后肺功能的影響程度不同。影響因素如下。

3.1 全身麻醉和氣管插管

全身麻醉下胸部、肋骨架內(nèi)徑的縮小以及中心血容量的增高等都可以使胸腔容量縮小[2]，導(dǎo)致胸腔順應(yīng)性降低，這種影響隨手術(shù)完成、麻醉的消退而解除，但是呼吸功能卻需要在術(shù)后比較長(zhǎng)的時(shí)間恢復(fù)。氣管插管是一種侵入性操作，機(jī)械損傷與刺激均會(huì)引起咽喉部充血水腫，氣管內(nèi)分泌物增多，氣管黏膜受傷使纖毛功能降低，清除能力下降，易導(dǎo)致分泌物滯留，阻塞小氣道而引起肺不張。

3.2 開(kāi)胸

完整的胸廓是維持肺功能最基本的結(jié)構(gòu)，開(kāi)胸術(shù)后肺容量下降較明顯[3]，胸壁的順應(yīng)性下降引起補(bǔ)呼氣量（ERV）降低，功能殘氣量（FRV）減小，胸膜腔的壓力梯度改變，促進(jìn)小氣道關(guān)閉，并隨之出現(xiàn)肺不張、肺容量降低，也減少了血?dú)饨粨Q的表面積，導(dǎo)致肺功能的改變。其影響因素包括術(shù)后疼痛、膈肌功能的障礙。

3.3 正壓通氣

開(kāi)胸時(shí)，若無(wú)正壓通氣支持，肺將萎陷為無(wú)氣體的小實(shí)體，但正壓作用于氣道或肺泡均造成不同程度的物理性損傷，這種損傷包括上皮的脫落、壞死、微血管的通透性增加以及與成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）類似的炎性改變[3]，最常見(jiàn)的結(jié)果是易碎的肺泡上皮細(xì)胞破裂，引起并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)操作及切口疼痛

開(kāi)胸手術(shù)操作對(duì)肺的牽引和壓迫、臟器的重量、胸膜滲出和血腫或肺塌陷都可以引起與肺挫傷相同的結(jié)果，產(chǎn)生持續(xù)性的肺不張和局部肺水腫。切口疼痛引起胸壁和膈肌活動(dòng)受限，表現(xiàn)出限制性通氣功能障礙，患者呼吸淺快，容易引起基底部肺不張，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺通氣不足，產(chǎn)生低氧血癥[4]。表1可見(jiàn)，術(shù)后用力肺活量、動(dòng)脈血氧飽和度都有明顯降低。

3.5 神經(jīng)反射刺激

手術(shù)操作時(shí)牽拉、損傷、壓迫相關(guān)神經(jīng)，反射性刺激肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)以及其他輔助呼吸肌的支配神經(jīng)，使胸廓肋骨架內(nèi)徑變小，全身麻醉迷走神經(jīng)興奮抑制呼吸中樞與肺之間正常的反射傳導(dǎo)，盡管術(shù)中麻醉師通過(guò)輔助呼吸，保證了正常的呼吸功能，但是術(shù)后仍可表現(xiàn)為神經(jīng)功能紊亂，引起肺功能減退。

3.6 吸煙與炎癥

吸煙使氣管、支氣管分泌物增加，影響纖毛對(duì)分泌物的清除功能，引起分泌物潴留，抑制肺表面活性物質(zhì)的生成[3]，容易引起肺泡塌陷。術(shù)前呼吸道感染、術(shù)中侵入性操作以及術(shù)后的排痰不利，均可引起呼吸道及肺內(nèi)感染，導(dǎo)致通氣障礙，引起呼吸困難。以老年人居多，由于吸煙及其環(huán)境的污染，呼吸道疾患，老年性退變，吸煙及其被吸煙者諸多因素均會(huì)使小氣道功能出現(xiàn)明顯異常。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 勸告患者術(shù)前2周戒煙，講明吸煙的危害，尤其對(duì)現(xiàn)有疾病手術(shù)的不良影響，囑患者增加營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)易消化、高蛋白、高維生素、刺激性小的食物，以提高對(duì)手術(shù)的耐受力，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

4.2 對(duì)開(kāi)胸患者要制定呼吸功能鍛煉計(jì)劃，以便患者學(xué)會(huì)有效咳嗽、排痰的技巧，減少肺部并發(fā)癥。肺功能訓(xùn)練：①深呼吸運(yùn)動(dòng)。術(shù)前1周開(kāi)始讓患者練習(xí)深而慢的吸氣，在吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣，每日2～3次，每次10min，每分鐘8～12次。②有效咳嗽訓(xùn)練。教會(huì)患者先做深呼吸后關(guān)閉聲門，然后胸腹肌驟然收縮將氣體沖出呼吸道。③束胸腹式呼吸訓(xùn)練。用胸帶綁住患者胸部，教會(huì)患者用鼻吸氣時(shí)腹部向外膨出，屏氣1～2s，以使肺泡張開(kāi)，呼氣時(shí)讓氣體慢慢從口中呼出，開(kāi)始訓(xùn)練時(shí)可讓患者將雙手放在腹部肋弓下，吸氣時(shí)將雙手頂起，呼氣時(shí)雙手輕輕下壓，每天堅(jiān)持訓(xùn)練數(shù)次[5]。

4.3 開(kāi)胸手術(shù)必須在全身麻醉人工呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，行氣管插管使動(dòng)作要輕柔、操作熟練，盡可能減少咽喉部及氣道的刺激與損傷，使用呼吸機(jī)輔助通氣，各項(xiàng)呼吸機(jī)參數(shù)嚴(yán)格控制，既要保證肺功能指標(biāo)在正常范圍，又要將壓力損傷降低到最低限度，防止氣壓傷。拔除氣管插管前先將呼吸道內(nèi)的分泌物吸凈，防止堵塞呼吸道，引起肺不張。

4.4 全身麻醉開(kāi)胸患者術(shù)后48h一般給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律、血壓、脈搏血氧飽和度、呼吸次數(shù)，定時(shí)行血?dú)夥治觥Ｐg(shù)后6h內(nèi)因患者尚未完全清醒，要嚴(yán)密觀察患者的自主呼吸恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

4.4.1 清醒后鼓勵(lì)患者1～2h咳嗽1次，并深呼吸。如痰液黏稠，可行超聲霧化吸入（用藥：糜蛋白酶1支、地塞米松5mg、慶大霉素8×104U），每次15～20min，每天2～3次。無(wú)力排痰者，可采用輔助方法：①輔助咳痰法，即在患者吸氣或咳嗽時(shí)用雙手固定患者胸廓，保護(hù)切口，以提高咳痰效果；②刺激咳嗽法，即用食指、中指在吸氣末稍用力向內(nèi)壓迫胸骨上凹的氣管，并活動(dòng)壓迫方向來(lái)刺激咳嗽；③扣擊震動(dòng)法協(xié)助排痰：叩背是預(yù)防肺不張最簡(jiǎn)單、最有效的方法。術(shù)后拔除氣管插管后可扶患者坐起，護(hù)理人員站在術(shù)側(cè)，一手扶患者，另一手呈空心掌，由下而上，自周邊向中心叩擊健側(cè)背部或胸壁，如患者不能坐起，也可站在術(shù)側(cè)，用力叩擊健側(cè)胸壁，不可用掌心或掌根，叩擊時(shí)用力適中，每次叩擊1～2min，反復(fù)震動(dòng)，使小氣道的分泌物松動(dòng)脫落，利于排出。

4.4.2 吸氧：氧流量2～4L/min。持續(xù)24～36h，不宜吸純氧，研究結(jié)果顯示：吸入100%純氧可增加吸收性肺不張，后者反過(guò)來(lái)增加肺內(nèi)分流[3]。

4.4.3 采取半臥位：麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后，給半臥位，此臥位可使膈肌下移，胸廓擴(kuò)大，增加肺活量，改善呼吸困難，并且有利于咳痰。同時(shí)胸腔積液可流向低垂部位，便于引流，有利于肺膨脹。

4.5 鎮(zhèn)痛：胸部手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛較重。各種胸部切口中，以后外側(cè)切口疼痛最重，而前正中切口疼痛最輕。疼痛影響患者的休息、咳嗽、深呼吸和進(jìn)食，可以引起多種并發(fā)癥并影響患者的康復(fù)。臨床實(shí)踐證明，術(shù)后7～10d內(nèi)合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑極少成癮或造成藥物依賴，應(yīng)用時(shí)不必有過(guò)多的顧慮。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)減輕肺功能的損害、防止術(shù)后肺部的并發(fā)癥、改善預(yù)后都有積極地幫助?？捎糜材ね獬掷m(xù)自控鎮(zhèn)痛（PCA）裝置的應(yīng)用，效果較好，必要時(shí)可酌情加用止痛劑，一般疼痛首選用二氫埃托非20μg舌下含化，鎮(zhèn)痛效果可維持3～4h。也可給嗎啡5mg肌內(nèi)注射。對(duì)疼痛較重的患者，國(guó)外多采用小劑量芬太尼持續(xù)硬膜外注射鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后晚期的疼痛，可給予阿司匹林或去痛片口服，但應(yīng)掌握其適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)，避免引起不良后果。

4.6 合理應(yīng)用抗生素，控制各種因素造成的感染，加強(qiáng)胸腔閉式引流管的護(hù)理，保持引流管管道通暢，保持引流管的無(wú)菌性、密閉性，避免引流壺倒置，氣體進(jìn)入胸腔；或防止引流不暢造成胸腔積液及胸腔的感染，影響呼吸功能的恢復(fù)。

總之，開(kāi)胸手術(shù)是許多常見(jiàn)疾病治療的最佳方法，臨床上諸多此類疾病多選用這種方法。若不行開(kāi)胸手術(shù)，此病大多危及患者生命，術(shù)后積極用藥治療，預(yù)防肺內(nèi)感染，加強(qiáng)呼吸道管理，監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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