異位妊娠保守治療失敗67例腹腔鏡手術(shù)分析

張麗紅

（巴州人民醫(yī)院，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

宮外孕（即異位妊娠），是孕卵在宮腔以外的部位著床發(fā)育的一種常見(jiàn)婦產(chǎn)科疾病[1]。因此宮外孕一直倍受臨床醫(yī)師的普遍關(guān)注。目前，隨著血β-HCG放免方法的改進(jìn)，高分辨陰道B超及腹腔鏡診斷的推廣應(yīng)用，80%的宮外孕可以在未破裂前得到診斷，為藥物治療提供一較好展現(xiàn)平臺(tái)，也為宮外孕患者避免發(fā)生急腹癥而進(jìn)行提前治療提供一良好機(jī)會(huì)。近年來(lái)宮外孕的發(fā)病率逐年增加，且未生育者和未婚者的發(fā)病率亦明顯升高[2]，故保留患者的生育功能顯得更加重要。應(yīng)對(duì)患者的保守治療指征應(yīng)予以嚴(yán)格界定。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集巴州人民醫(yī)院婦科2007年4月至2011年3月收治的輸卵管妊娠患者中行保守治療失敗者67例為觀察組。選擇同期輸卵管妊娠急診手術(shù)者126例為對(duì)照組。兩組均排除明確盆腔炎病史、生產(chǎn)史、子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕病史、盆腔手術(shù)史、IUD者。回顧性分析每例患者的臨床資料，兩組中年齡、停經(jīng)天數(shù)、流產(chǎn)史、附件包塊大小等基本條件經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 分組標(biāo)準(zhǔn)情況

據(jù)保守治療時(shí)間不同分為3組：≤5d為A組；6～10d為B組，＞10d為C組。

1.1.2 藥物保守治療指征界定

患者①生命體征平穩(wěn)，無(wú)腹痛或輕微腹痛；②B超檢查顯示輸卵管妊娠包塊直徑不超過(guò)4cm；③血人絨毛促性腺激素β（β-HCG）＜2 000 IU/mL；④無(wú)活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血；⑤肝、腎功及血紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常；⑥無(wú)MTX禁忌證。

1.1.3 藥物治療方法及手術(shù)指征

藥物治療方法：MTX單次給藥：劑量50mg/m2，肌內(nèi)注射，不加用四氫葉酸，間隔一周后可重復(fù)給藥；治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓等生命體征、觀察腹痛及陰道流血變化、每3日復(fù)查血β-HCG、每5～7d復(fù)查陰超嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。手術(shù)指征：藥物保守治療過(guò)程中 HCG 無(wú)下降或包塊無(wú)縮小者或患者有活動(dòng)性腹腔內(nèi)出血。手術(shù)方式均為腹腔鏡。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

盆腔粘連評(píng)分 盆腔粘連評(píng)分參照美國(guó)生育學(xué)會(huì)（AFS） 1985 年修訂的子宮內(nèi)膜異位癥分期法中有關(guān)粘連的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。按照總分分為：1～9 分為輕度粘連，10～19 分為中度粘連，≥20 分為重度粘連[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 保守治療失敗三組盆腔粘連情況比較（n，%）

2.1 據(jù)保守治療時(shí)間不同的三組患者盆腔粘連程度對(duì)比

由表 1 可知，保守時(shí)間＞5d的患者中重度粘連＞60%；3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明保守治療時(shí)間越長(zhǎng)的患者其盆腔粘連概率越高，粘連程度越重。

2.2 保守后手術(shù)組與急診手術(shù)組患者盆腔粘連對(duì)比

由表2可知，保守后手術(shù)組中盆腔粘連58例（85.1%），其中中重度盆腔粘連34 例（50.8%）；急診手術(shù)組中盆腔粘連85例（67.5%），其中中重度盆腔粘連34 例（19.1%）； 2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明保守治療后的患者其盆腔粘連率高，粘連程度重。

表2 兩組盆腔粘連情況比較（n，%）

3 討 論

輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，而輸卵管炎是異位妊娠的主要原因。可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周?chē)譡1]。急診手術(shù)組無(wú)粘連者32.5%，與其他報(bào)道的數(shù)據(jù)基本一致[4]；而輕度粘連者為48.4%，基本能保留以后的自然生育能力。

藥物保守治療為采用化療和中藥活血化瘀及抗感染治療，對(duì)治療宮外孕有效。藥物保守治療指征的界定，參考國(guó)內(nèi)外教材及相關(guān)雜志報(bào)道沒(méi)有嚴(yán)格的界定指標(biāo)，藥物保守治療的胚囊直接大小不完全一致，多在4～6cm[5]。現(xiàn)在腹腔鏡的普遍應(yīng)用及盆腔手術(shù)技術(shù)的提高，對(duì)輸卵管損傷減少，從而能夠做到對(duì)未破裂的卵管妊娠采取輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)，對(duì)破裂輸卵管行修補(bǔ)術(shù)以保留受累輸卵管，因而保留更好的生育機(jī)能，而且對(duì)于反復(fù)盆腔少量出血者，筆者認(rèn)為可能導(dǎo)致患側(cè)輸卵管進(jìn)一步與周?chē)M織粘連形成， 導(dǎo)致輸卵管周?chē)M織炎、盆腔炎[6]，甚至累及對(duì)側(cè)輸卵管，易導(dǎo)致不孕，而且異位妊娠保守手術(shù)可徹底清除病灶、血塊分離松解粘連，了解并矯治對(duì)側(cè)輸卵管病變，也利于更好地保留生育功能[7]。因此，在臨床工作中，可適當(dāng)放寬宮外孕手術(shù)治療指征，尤其是對(duì)于有生育要求患者。對(duì)于早期宮外孕藥物保守治療是一有效的治療方法。但一定要嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，一旦出現(xiàn)藥物保守治療失敗的跡象，應(yīng)立即選擇其他治療手段，以確?；颊叩纳踩?。

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