膽總管阻塞性病變的超聲診斷

曹玉潔 陳 靜

（山東省安丘市人民醫(yī)院B超室，山東 安丘 262100）

本文報道東省安丘市人民醫(yī)院4年來232例患者，男性140例，女性92例，平均年齡46.5歲（2～78歲）；臨床呈現(xiàn)不同程度黃疸（96%）、腹痛（73%），其中1/4膽總管結石患者有腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀反復發(fā)作。全部病例經B超（BUS）檢查，采用換能器頻率3.5MHz[1]。

1 資料與結果

膽總管下段結石94例，胰頭癌59例，壺腹癌30例，膽總管下段腫瘤13例，慢性胰腺炎8例，膽管良性狹窄8例，膽道蛔蟲癥8例，硬化性膽管炎3例，胰頭囊腫3例，十二指腸壺腹段癌2例，十二指腸腺瘤2例，腹膜后惡性淋巴瘤2例，診斷正確率89%。所見各種疾病的超聲表現(xiàn)如下：

1.1 癌腫性病變

①胰頭癌：胰頭腫大，大部分以低回聲腫塊為主，腫塊輪廓向外突或向周圍呈蟹足狀或鋸齒樣浸潤性伸展，其邊緣不規(guī)則。約2/3可壓迫或（和）浸潤膽總管引起梗阻。以上部分的肝外膽管和膽囊擴張，出現(xiàn)肝外膽道梗阻。51例出現(xiàn)不同程度的胰管擴張，其中32例擴張明顯，一直延伸至胰尾部并且合并膽道擴張，呈“雙管擴張征”，并引起下腔靜脈移位、變形，管腔變窄，遠端擴張[2]。②壺腹部癌：于擴張的膽總管末端見低回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，后方衰減不明顯。肝內外膽管明顯擴張，膽囊腫大，約68%病例可見“雙管擴張征”。胰頭無異常（2例侵犯胰頭例外）。③膽總管下段癌：BUS示癌腫以上的膽管擴張，管壁局部增厚，管腔狹窄，梗阻近段膽管，膽囊泛發(fā)性擴張。④胰頭囊腫3例：其中1例初診為胰頭囊實性包塊，近段膽總管輕度擴張，此患者有慢性胰腺炎史。隨訪期間腫塊消失。⑤十二指腸壺腹部浸潤癌1例，BUS示壺腹部低回聲腫塊，形態(tài)欠規(guī)則，膽總管下段梗阻，后經手術證實。⑥腹膜后惡性淋巴瘤2例：BUS示腹膜后膽總管下方結節(jié)狀，低回聲實性團快，外周光滑，輪廓清晰，壓迫膽總管引起阻塞并擴張，初誤診為其他部位癌變轉移為腹腔淋巴結。

1.2 良性阻塞性病變

表1 鑒別診斷

①膽總管結石：約占膽總管阻塞病變的40%，合并膽囊結石者44例，肝內膽管結石者13例，因結石已做膽囊切除者14例，繼發(fā)膽管炎性狹窄者11例，并發(fā)化膿性膽管炎者7例。81例患者膽總管腔內可見后方伴聲影的強光團，近端可見膽總管不同程度擴張，膽管壁增厚，回聲強，管壁與強回聲光團分界清晰，并取膝胸位或脂肪餐后強回聲光團隨體位改變而移動。9例患者因胃腸氣體干擾令其飲水并探頭加壓膽總管顯示全場。另有3例患者因結石呈中等或較弱回聲誤診為膽管腫痛。②慢性胰腺炎：有6例患者胰腺大小正常，形態(tài)輕度不規(guī)則，有局部突起，邊緣不整齊，與周圍組織分界不清，腺體回聲增高，呈粗糙的點狀不規(guī)則高回聲[3]。有2例伴有假性囊腫，膽總管輕度擴張。③膽道蛔蟲癥：肝外膽管呈現(xiàn)不同程度擴張，以膽總管為明顯，擴張的膽管內有長條的平行雙線狀高回聲，呈“=”號狀，寬僅3～5mm，與膽管壁分界清晰。有1例患者以急腹癥來診，可見活得蛔蟲體蠕動。2例蟲體鈣化后呈膽管結石樣回聲。④膽總管良性狹窄：BUS示膽總管細線狀狹窄，內徑2～3mm，范圍較長，管壁較規(guī)整。⑤硬化性膽管炎：管壁增厚、增強明顯，有僵硬感，管腔節(jié)段性狹窄及擴張。⑥十二指腸肌腺瘤病2例：BUS示總膽管下端局限性結節(jié)狀等回聲光團，邊緣光整，膽總管輕度擴張，2例均誤診為膽管腫瘤。

參考有關文獻，結合本組病例實際，對胰頭癌與壺腹癌、膽總管下段癌、膽總管結石、膽總管或壺腹炎性狹窄鑒別。見表1。

2 討 論

膽總管下段占位性病變的病因復雜多樣，在診斷與鑒別時要認真謹慎，雖然有很多影像診斷方法，但本人還是推崇近年來日益廣泛深入應用的超聲診斷，無損傷、無痛苦，操作方便，診斷迅速，費用低廉，可以多體位、多角度全面觀察。目前報道最高診斷正確率可達到定位98.3%，定性90%。當然超聲探測會受到穿透力與分辨率的限制，肥胖患者或腸氣干擾時將影響診斷正確性。有條件者可配合GICTPTC等檢查手段，以進一步提高診斷率及準確率。

[1]徐智章.現(xiàn)代腹部超聲診斷學[M].科學出版社,2001.

[2]陳霞.總膽管阻塞性病變的影像綜合診斷[J].中國超聲醫(yī)學雜志,1996.

[3]羅婭紅,于韜,王洋,等.聯(lián)合應用CT、MRI增強掃描鑒別診斷胰腺癌與慢性胰腺炎[J].磁共振成像,2011,2(1): 42-46.