早期良姿體位護理對腦卒中患者后期肌痙攣及平衡功能的影響*

何云燕 安中平

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

腦卒中發(fā)病率高，致殘率高，大部分腦卒中患者最常見的后遺癥是偏癱，嚴(yán)重影響了患者的日常生活活動能力。已有研究表明在腦卒中急性期進行良姿位的擺放及正確的體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練可以降低腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的日常生活活動能力。而且治療早期給予良姿位擺放對改善患者的平衡功能及未來的步行訓(xùn)練奠定一個良好的開端〔1〕。但其對后期痙攣發(fā)生是否有預(yù)防作用尚不明確。本研究通過對腦卒中患者的早期良姿體位治療，隨訪3月后觀察該治療對患者后期痙攣及平衡功能的影響。

1 對象和方法

1.1 臨床資料 收集2008年3月1日至2009年7月31日在我科住院的急性缺血性卒中患者80例，男44例，女36例，平均年齡（54.34±11.60）歲；隨機分為治療組和對照組各40例。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實為急性缺血性卒中，且為首次發(fā)?。灰粋?cè)肢體偏癱，治療前偏癱側(cè)肌力0-Ⅱ級；無嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合治療，自愿簽署知情同意書；無各種急慢性炎癥、嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全、自身免疫性疾病等。

1.2 干預(yù)方法 對照組患者只接受綜合康復(fù)治療，即運動療法、神經(jīng)肌肉電刺激及作業(yè)治療等方法。治療組除接受綜合康復(fù)治療外，同時自入院之日即予以早期良姿體位護理，包括仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位。仰臥位：床鋪平整，頭固定于枕頭上，避免過伸、過屈和側(cè)屈，面部朝向患側(cè)；患肩下方墊一小枕，使與健肩同高?；紓?cè)上肢置于體側(cè)，與軀干呈15～45°角，肘、腕盡量伸直，手心向上，手指伸展、分開?；紓?cè)臀部至大腿外下側(cè)放置楔形枕頭，防止下肢外旋?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)墊起微屈并向內(nèi)，踝處于中立位，即足尖向上。健側(cè)臥位（患側(cè)在上）：床鋪平整，頭固定于枕頭上，避免向后扭轉(zhuǎn)，背后放一小枕，使身體放松。軀干略前傾，患側(cè)上肢向前平伸，放在胸前的枕頭上，和軀干呈90°～130°角，肘伸直，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，避免腕及手懸空?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)自然彎曲，放在身前長矩形枕上，踝關(guān)節(jié)也置于枕上且盡量保持在中立位，避免足懸空。健側(cè)上肢自然放置，健側(cè)髖關(guān)節(jié)伸直，膝關(guān)節(jié)自然微屈。患側(cè)臥位：床鋪平整，頭部固定于枕頭上，軀干略后仰，背后放枕頭固定，使身體放松；患側(cè)肩部向前平伸（可以手法向前輕柔牽伸），患側(cè)上肢和軀干呈80°～90°角，在床鋪邊放小臺子，使肘關(guān)節(jié)盡量伸直，手心向上，手指張開?；紓?cè)髖部伸展，膝微屈，健側(cè)上肢自然置于身上或枕頭上，健側(cè)下肢保持踏步姿勢，放在身前一枕頭上，膝和踝關(guān)節(jié)自然微屈。3種良姿位需在每1～2 h翻身時進行更換，以避免壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，當(dāng)患者能在床上進行翻身及部分主動活動時，時間可適當(dāng)延長，以保證患者在床上時始終保持良姿位擺。

1.3 評價方法 對80例患者進行為期3個月的隨訪，通過到院隨訪和入戶隨訪兩種方式，在入院24 h和3個月，分別采用NIHSS評分評估其神經(jīng)功能缺損程度、改良Rankin（mRS）評分評估患者日常生活能力、CSS評分（Composite Spasticity Scale）評定肌痙攣、FMA-B 評分（Fug1-Meyer Assessment Scale-Balance）評價其平衡功能。綜合痙攣量表包括肌張力、跟腱反射和踝陣攣3個方面，評價標(biāo)準(zhǔn)：≤7分無痙攣；8～9分為輕度痙攣；10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。Fugl-Meyer平衡功能評定量表包括7項，每項0～2分，最高分14分，最低分0分，≤14分表明存在平衡功能障礙，評分越低，表示平衡功能障礙越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

兩組患者入院時NIHSS評分和mRS評分比較差異無顯著性（P＞0.05），3個月后，治療組日常生活能力好于對照組，mRS評分差異有顯著（P＜0.05）見表 1。

表1 兩組患者NIHSS評分和m RS評分的比較（±s）

表1 兩組患者NIHSS評分和m RS評分的比較（±s）

分 組 NIHSS評分（入院時）mRS評分（3個月時）治療組對照組mRS評分（入院時）9.41±3.59 8.82±4.26 3.50±1.27 3.25±1.38 2.48±1.09 1.48±0.59 tP 0.67＞0.05 0.84＞0.05 5.10＜0.05

治療前兩組患者均為軟癱期，CSS評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療3個月后治療組患者未出現(xiàn)明顯的肌痙攣，CSS評分低于治療組，差異具有顯著性（P＜0.05）（見表 2）。

表2 兩組患者治療前后CSS評分的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后CSS評分的比較（±s）

n t P治療前治療后40 40對照組 治療組3.78±1.45 10.26±3.67 3.45±2.01 6.29±3.52 0.85 4.94＞0.05＜0.05

治療前兩組患者FMA-B評分差異無顯著性（P＞0.05）。治療3個月后，兩組平衡功能評分均高于治療前，治療組平衡功能改善較對照組明顯（P＜0.05）見表 3。

表3 兩組患者治療前后FMA-B評分的比較（±s）

n t P治療前治療后40 40對照組 治療組2.78±1.20 7.29±4.38 3.05±1.03 12.26±4.60 1.080 4.950＞0.05＜0.05

3 討論

腦卒中發(fā)生后患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)上或功能上具有重組能力和可塑性，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生。在進行康復(fù)期功能鍛煉時，要采取近期與遠期目標(biāo)相結(jié)合的原則，先緩后快，循序漸進。長期以來，早期床上良姿位的設(shè)定和擺放這一重要的護理環(huán)節(jié)被人們忽視，而此環(huán)節(jié)恰恰是預(yù)防腦卒中各種并發(fā)癥，建立正常模式的基礎(chǔ)〔3〕。由于對這一環(huán)節(jié)的忽視，患者患肢的功能位得不到正確擺放，久而久之許多不正確的姿勢隨之形成而又因得不到及時糾正，這就使患者患側(cè)腦神經(jīng)組織得到的總是錯誤的信息，從而使肌肉間的動力學(xué)紊亂，形成了許多異常的模式，如肩疼痛、肌肉攣縮、足內(nèi)翻下垂等一系列并發(fā)癥，造成了肢體的功能障礙，錯過了患者康復(fù)的最佳時期，給以后的康復(fù)訓(xùn)練帶來了諸多的困難〔4〕。

腦卒中后偏癱，受損的是皮質(zhì)對運動的控制能力，使原始的、被抑制的、皮質(zhì)以下中樞的運動、反射釋放，從而出現(xiàn)了異常的肌張力、異常的運動模式及病理反射。在疾病的恢復(fù)過程中常出現(xiàn)肌張力增高，甚至痙攣。在肌張力達高峰時如不能及時降低，就會影響分離運動的出現(xiàn)及向正常運動模式的轉(zhuǎn)換。患者受輕微的外界刺激即可引起強烈的肌肉痙攣，嚴(yán)重者肢體呈持續(xù)的強直痙攣狀態(tài)。影響患者肢體功能的訓(xùn)練，使運動機能恢復(fù)受阻，并妨礙患者日常生活能力的提高。通常，許多人認(rèn)為腦卒中患者的功能恢復(fù)是以恢復(fù)肌力為標(biāo)志，事實上，真正的恢復(fù)應(yīng)以運用各種技術(shù)打破痙攣模式，建立隨意的、協(xié)調(diào)的、分離的正常運動模式為目的。因此在偏癱的康復(fù)訓(xùn)練中，首先應(yīng)預(yù)防和降低過高的肌張力，才能學(xué)習(xí)正確的運作、平衡和協(xié)調(diào)功能，為此，抓緊早期的康復(fù)治療，采取積極的改善痙攣的有效措施就顯得尤為重要。

基于上述理論，在康復(fù)護理中，從患病早期，正確的體位護理能起到很大的作用。早期康復(fù)護理中良姿位的設(shè)計與擺放主要是通過靜止性的反射抑制和持續(xù)性控制等方法來對抗異常運動模式，控制肌痙攣，促進分離運動的出現(xiàn)。有學(xué)者提出，軟癱期床上良姿位是早期抗痙攣治療的措施之一〔5〕。良姿位能預(yù)防和減輕上肢屈肌、下肢伸肌的典型痙攣模式，是預(yù)防出現(xiàn)病理性運動模式的方法之一〔6〕。同時，如多數(shù)研究者認(rèn)為，各種姿位循環(huán)交替，并且患側(cè)在下方的側(cè)臥位，可增加對患側(cè)的知覺刺激輸入，使整個患肢被拉長，減少痙攣，健手也可以自由活動，是一種最佳體位。而仰臥位由于受頸緊張性反射和迷路反射的影響，異常反射活動強，需盡量減少此體位擺放時間。

本研究表明，急性期正確的體位護理能顯著降低缺血性卒中偏癱患者后期的痙攣，通過觀察發(fā)現(xiàn)，治療3個月后兩組患者CSS評分比較差異具有明顯變化（P＜0.05），治療組患者未出現(xiàn)明顯肌痙攣及肌張力增高情況。說明在早期，予以患者正確的姿位擺放對于其防止肌張力增高具有良好效果。同時，經(jīng)過3個月治療后，治療組平衡功能評分明顯高于治療前，且治療組患者FMA-B評分比對照組平衡功能改善顯著（P＜0.05）。同樣，治療3個月后，治療組改良Rankin評分較對照組改善明顯（P＜0.05），治療組患者日常生活能力有很大提高。因此可發(fā)現(xiàn)，給予偏癱患者早期良姿位護理，在預(yù)防其肌張力增高及痙攣發(fā)生的基礎(chǔ)上，有效地提高了患者患肢功能的恢復(fù)，改善了患者的平衡功能，從而實現(xiàn)了提高其日常生活能力的目標(biāo)。

綜上所述，早期良姿位護理對恢復(fù)患者的生活自理水平和回歸家庭、回歸社會奠定了堅實的基礎(chǔ)。

〔1〕周次雄，楊曉鐘，蘇曉琳，等.良肢位在腦卒中患者早期康復(fù)護理中的影響[J].當(dāng)代護士，2004，5:14-17

〔2〕中華神經(jīng)科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380

〔3〕曾麗華，鄭翠紅.腦卒中患者早期肢體康復(fù)護理的研究進展[J].解放軍護理雜志，2008，25（3B）：28-30

〔4〕Rossini PM，Calautti C，Pauri F，et al.Post-stroke plastic reorganisation in the adult brain[J].Lancet Neurol，2003，2（8）：493-502.

〔5〕刁利華.腦病變患者康復(fù)的研究及護理進展[J].中華護理雜志,2000，35（3）：177-178

〔6〕秦娟，郭秀君.良肢位擺放在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)護理中的應(yīng)用進展[J].中華護理雜志，2009，44（5）：424-426.