無(wú)創(chuàng)雙水平正壓與有創(chuàng)壓力支持通氣在慢性阻塞性肺疾病急性加重期中的應(yīng)用研究

伍立明，譚志偉，周訓(xùn)英，梁永祥，黎曙光

廣東省新興縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東新興 527400

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)中的常見的、多發(fā)的以氣流受限為特征的一組慢性肺部疾病。其氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD的患病率和死亡率均較高，已成為疾病死亡原因中引起死亡的主要原因之一[1]。COPD因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。對(duì)嚴(yán)重的COPD呼衰患者藥物保守治療的插管率高，而在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣輔助患者自主呼吸可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率[2]。為進(jìn)一步探討無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣在COPD急性加重期的臨床應(yīng)用價(jià)值，筆者將本院呼吸內(nèi)科診斷為COPD急性加重期需要通氣的患者進(jìn)行分組通氣比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2009年5月我院呼吸內(nèi)科診斷為COPD急性加重期需要通氣的患者36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷均符合我國(guó)2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組[3]制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中制訂的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且COPD急性加重期診斷符合葉任高等[4]主編《內(nèi)科學(xué)》中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②同時(shí)具有無(wú)創(chuàng)通氣的指征[5]，且無(wú)大氣道阻塞、肺大泡等機(jī)械通氣禁忌證；③肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1在80%以前預(yù)計(jì)值，且FEV1/FVC＜70%，即可以確認(rèn)存在不可逆的氣流受限；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸停止或即將停止需緊急氣管插管者；②重度支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、充血性心力衰竭、活動(dòng)性肺結(jié)核及肺囊性纖維化者；③嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，或肺性腦病伴嚴(yán)重神志障礙不能配合治療者；④活動(dòng)性上消化道大出血；⑤嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或多器官功能衰竭者。其中，男24例，女 12 例，年齡 45～75 歲，平均（65.7±10.4）歲；病程 5～18 年，平均（12.6±8.7）年。將全部患者按國(guó)際通用隨機(jī)字母表分為觀察組和對(duì)照組，每組各18例，兩組患者在年齡、性別、病程及動(dòng)脈血?dú)夥治龅纫话阗Y料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均常規(guī)予持續(xù)低流量吸氧（2～3 L/min）、抗感染、支氣管擴(kuò)張劑、激素、氧療、糾正酸堿失衡等對(duì)癥治療。觀察組加用美國(guó)偉康BiPAPAVAPS雙水平呼吸機(jī)，配置合適的鼻罩/面罩，選擇S/T控制模式，呼吸頻率12～16次/min，吸氣壓從 6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）逐漸調(diào)至 12～20 cm H2O；呼氣壓從4 cm H2O逐漸調(diào)至6～8 cm H2O，氧濃度設(shè)定為30%～40%，潮氣量8～10 ml/kg，血氧飽和度維持在90%以上，氧分壓維持在8 kPa以上，待患者能穩(wěn)定自主呼吸轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧，即可撤機(jī)。對(duì)照組經(jīng)口氣管插管，應(yīng)用GALILEO Gold伽利略呼吸機(jī)，初始采用A/C機(jī)械通氣，在24 h內(nèi)有效排除氣道內(nèi)過(guò)多的分泌物，引流痰液充分，控制支氣管-肺部感染及呼吸道通暢后，改為SIMV+PSV模式，并根據(jù)患者的通氣狀況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整吸入氧濃度及通氣呼吸頻率。觀察兩組患者在通氣過(guò)程中的呼吸、心率及血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療后pH值、PaO2、PaCO2的改善均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后觀察組pH值、PaO2、PaCO2三指標(biāo)改善與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療后生命體征（RR、HR）變化指標(biāo)改善優(yōu)于治療前，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組生命體征變化（RR、HR）與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1、2。

表1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

注：組內(nèi)與治療前比較，*P＜0.05，▼P＜0.01

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表2 兩組患者治療前后心率、呼吸頻率變化比較（±s，次/min）

表2 兩組患者治療前后心率、呼吸頻率變化比較（±s，次/min）

注：組內(nèi)與治療前比較，▼P＜0.01

3 討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）常因感染因素誘發(fā)急性發(fā)作狀態(tài)，使呼吸道阻塞進(jìn)一步加重，加之呼吸肌疲勞，使通氣功能惡化，發(fā)生更為明顯的低氧血癥和二氧化碳潴留，即Ⅱ型呼吸衰竭。其主要生理改變?yōu)椋汉粑雷枇Ω?，呼吸中樞?qū)動(dòng)增強(qiáng)肺動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣和形成內(nèi)源性PEEP，臨床上單純應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素及呼吸興奮劑等藥物治療，降低呼吸功耗和減輕呼吸肌疲勞的作用十分有限，過(guò)量應(yīng)用呼吸興奮劑反而可加重呼吸肌疲勞。因此，對(duì)嚴(yán)重的COPD呼吸衰竭患者藥物保守治療的插管率高，而在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣輔助患者自主呼吸可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率。同時(shí)，以往研究證實(shí)，使用有創(chuàng)機(jī)械通氣后有諸多弊端，會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷，對(duì)呼吸機(jī)依賴而致撤機(jī)困難，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間及費(fèi)用，而應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣輔助患者自主呼吸可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能。

筆者采用的BiPAP呼吸機(jī)是通過(guò)雙水平氣道正壓來(lái)提供壓力支持通氣可保證足夠的吸入氧流量，吸氣時(shí)有足夠高的吸氣壓幫助患者克服氣道阻力，使肺泡通氣量增加，有效改善氣體在肺內(nèi)分布不均的狀況，使無(wú)效死腔氣量減少；呼氣時(shí)的正壓能對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓，使功能殘氣量增加，改善通氣，防止肺泡萎縮，改善彌散功能，有效排除肺內(nèi)CO2。同時(shí)，具有自主呼吸與控制通氣并存的特點(diǎn)，避免人機(jī)對(duì)抗[6]，且因其通過(guò)鼻面罩與呼吸機(jī)相連，不需氣管插管或切開通氣，有效避免了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[7]。筆者采用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓治療COPD急性加重期，使PaO2較治療前明顯提高，PaCO2明顯下降，且變化幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者呼吸困難等癥狀和體征明顯減輕。可見，用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓治療COPD急性加重期有較好的治療作用，它能減少氣管插管等侵入性通氣方式的發(fā)生率和其引起的相關(guān)并發(fā)癥，如聲門損傷、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等，使患者能保持一定的自主活動(dòng)能力。同時(shí)，無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療比常規(guī)機(jī)械通氣脫機(jī)方便、舒適[8]，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]石喆,梁新英,陳中紅.舒利迭吸入劑對(duì)輕中度慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的療效觀察[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(18):51-52.

[2]朱元玨,陳文彬.呼吸病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:611-612.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):451-460.

[4]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:61.

[5]曹志新.無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生,2006,34(2):10.

[6]Niu SF.To advocate the perform ance of individualized conservative mechanical ventilation[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2002,16(25):135.

[7]Li J,Zhang DH,Sun LP,et al.Clinical study of noninvasive positive pressure ventilation for acute respiratory failure[J].China Journal Modern Medicine,2003,13(2)48-51.

[8]吳耀強(qiáng),劉麗娟.無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療慢性阻塞性肺病合并Ⅰ型呼吸衰竭的體會(huì)[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,10(1):55-56.