鼓室和咽鼓管沖洗治療早期粘連性中耳炎

羅永湘 ，梁友情 *，盧榮明 ，游紹雄 ，倪關(guān)森

1.貴州省黔東南州人民醫(yī)院，貴州凱里 556000；2.上海市第一人民醫(yī)院分院，上海 200081

粘連性中耳炎的治療是世界性難題，耳科學(xué)者都在努力攻克這一難題。國內(nèi)外對粘連性中耳炎的手術(shù)治療方法雖作了許多探索，但遠(yuǎn)期療效尚不理想[1]。臨床上要有所突破，尚待時(shí)日。粘連性中耳炎的治療一直困擾著耳鼻咽喉科臨床醫(yī)生，保守治療和手術(shù)治療的效果均不確切[2]。然而，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，粘連性中耳炎在其病情發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)刻，即其病理處于可逆變化階段，給予適當(dāng)處理，促使其康復(fù)，有事半功倍的療效。筆者于1995～2004年采用地塞米松和糜蛋白酶注射液對105例早期粘連性中耳炎患者進(jìn)行鼓室和咽鼓管沖洗治療，取得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

以傳導(dǎo)性聾為主病史半年以上；鼓膜局部體征：鼓膜變化（增厚、萎縮、瘢痕或鈣化斑等）；具有粘連性中耳炎特征的鼓膜內(nèi)陷粘連（錘骨短突明顯突出，甚至頭頸部也明顯可見）；鼓膜后上方與砧骨粘連；鼓膜與鼓岬粘連；鼓膜后上方凹陷性囊袋形成；松弛部有袋形內(nèi)陷等；聽力檢查為傳導(dǎo)性聾；聲阻抗測聽為鼓室功能曲線呈B、C和D型曲線；3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行藥物和局部治療。

1.2 一般資料

1995～2004年門診收治105例（側(cè)）粘連性中耳炎患者，均經(jīng)耳鏡或耳內(nèi)鏡檢查、電測聽、聲阻抗和咽鼓管吹張等檢查證實(shí)。105例患者中，男65例，女40例；年齡7～78歲，平均49.1歲；左耳41例，右耳64例，其中，雙耳同時(shí)患本病者22例；病程最短半年，最長23年，平均8.6年。患者鼓膜情況：鼓膜緊張部有變化89例（84.76%），增厚24例（22.86%），萎縮菲薄 52例（49.52%），瘢痕 9例（8.57%），鈣化斑 4例（3.81%）；無明顯變化16例（15.24%）。鼓膜松弛部有袋形內(nèi)陷14例（13.33%），稍有內(nèi)陷無囊袋形成41例（39.05%）；無明顯變化50例（47.62%）。粘連癥狀：錘骨短突突出伴頭頸明顯35例（33.33%），鼓膜與砧骨連接 17例（16.19%），鼓膜與鼓岬部分粘連22例（20.95%），后上方凹陷性囊袋形成3例（2.86%），有2種以上癥狀28例（26.67%）。聽力情況：純音測聽，治療前各頻率（250、500、1000、2000、3000、4000、8000 Hz）的氣骨導(dǎo)聽閾測試，語言頻率氣導(dǎo)平均為（40.81±11.12）dB，骨導(dǎo)為（16.81±9.03）dB，氣骨導(dǎo)差為（24.0±4.19）dB。 聲阻抗：鼓室功能曲線，B型曲線41例，C型曲線16例，D型曲線48例；鼓室壓，64例 （除B型曲線）測得鼓室負(fù)壓，平均（113.43±40.76）kPa；鐙肌反射，89 例消失，16 例存在。 咽鼓管功能：自行咽鼓管吹張?jiān)囼?yàn)中，92耳不通，13例通氣功能差。

1.3 方法

鼓室和咽鼓管沖洗治療：每耳 1～1.5支（5.0～7.5 mg）地塞米松注射液加糜蛋白酶1支（4000 U）。穿刺針：特制針尖斜面為45°的5、6或7號穿刺針。沖洗：患者取平臥位，患耳向上，顯微鏡下操作，用1‰新潔爾滅酊作耳道和耳廓周圍常規(guī)消毒，用2%利多卡因5 ml加0.2 ml 1‰腎上腺素作耳道口四點(diǎn)浸潤。鼓室穿刺：先用穿刺針在鼓膜前下方尚未粘連的氣室處，作鼓室穿刺，如有膠凍樣物質(zhì)，先盡量用吸引管吸出。鼓室沖洗：用地塞米松糜蛋白酶復(fù)合液經(jīng)原穿刺孔注入鼓室，鼓室注滿后，再稍加壓力繼續(xù)注入一點(diǎn)，利用液壓將鼓膜粘連處分解開，但要注意，壓力過大可使囊袋向外呈泡狀突起，甚至破裂穿孔。藥物進(jìn)入鼓室后，靜置10～15 min，再把液體吸出，吸引時(shí)也要注意把囊袋向內(nèi)吸破。重復(fù)2～3次。咽鼓管沖洗：當(dāng)?shù)?次鼓室沖洗時(shí)，先不要把液體吸出，用拇指或示指將耳屏封閉耳道口并向耳道內(nèi)擠壓。同時(shí)注意患者的鼻和咽喉部有無藥物味道出現(xiàn)，如果藥物注入時(shí)就有味道，表示咽鼓管通暢，耳屏擠壓10次或10次以內(nèi)就有味道表示咽鼓管通暢尚可，11～20次表示咽鼓管通暢欠佳，21～30次表示咽鼓管通暢差，30次以上仍無藥物味道出現(xiàn)表示咽鼓管不通暢。耳屏擠壓速度不要太快，控制在10 s左右擠壓1次。每沖洗治療一次后用滴鼻劑和咽鼓管吹張（以自行吹張為主），1個(gè)月治療1～2次為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

鼓膜粘連狀況：采用耳鏡或耳內(nèi)鏡觀察鼓膜形態(tài)是否恢復(fù)正常，原來粘連部位是否分解，錘骨短突突出是否明顯，凹陷性囊袋是否變淺或消失。聽力情況：純音測聽，對治療前后氣骨導(dǎo)聽閾測試，語言頻率氣骨導(dǎo)差進(jìn)行比較。聲阻抗：鼓室功能曲線、鼓室壓和鐙肌反射變化。咽鼓管功能：自行咽鼓管吹張?jiān)囼?yàn)咽鼓管功能的恢復(fù)。隨訪0.5～1.0年，于治療前及治療后3、6個(gè)月時(shí)進(jìn)行臨床觀察。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

鼓室和咽鼓管沖洗治療前后語言頻率氣導(dǎo)和氣骨導(dǎo)差、鼓室壓計(jì)量資料單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果分析

105例粘連性中耳炎患者中83例（79.05%）經(jīng)過1～4個(gè)療程鼓室和咽鼓管沖洗治療后，經(jīng)半年到一年的隨訪觀察，鼓膜和粘連癥狀得到好轉(zhuǎn)，聽力提高，耳悶消失或改善，其中，39例隨訪已達(dá)5年以上。平均治療3.5個(gè)療程。治療后3個(gè)月和6個(gè)月各觀察指標(biāo)均有明顯改進(jìn)。14例（13.33%）無效，沖洗后近期癥狀改善，3個(gè)月后癥狀依舊。8例（7.62%）粘連癥狀加重，改為手術(shù)治療。

2.2 粘連癥狀改變

24例鼓膜增厚和52例鼓膜萎縮菲薄基本恢復(fù)正常色澤和形態(tài)。14例鼓膜松弛部有袋形內(nèi)陷中8例，凹陷變淺，甚至消失。稍有內(nèi)陷無囊袋形成41例中37例內(nèi)陷消失。錘骨短突突出明顯35例中29例恢復(fù)正常。鼓膜與砧骨粘連17例中15例松解分離，與鼓岬部分粘連22例中有17例完全解除粘連，后上方凹陷性囊袋形成3例中僅1例消失，有2種粘連癥狀的28例中24例2種粘連癥狀均消失，4例僅1種粘連癥狀消失。

2.3 聽力復(fù)查結(jié)果

氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和鼓室壓檢查結(jié)果：治療前語言頻率氣骨導(dǎo)值為（24.11±4.07）dB，治療后 3 個(gè)月為（5.85±2.56）dB，治療后6個(gè)月為（12.01±5.61）dB，檢查結(jié)果比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；兩兩比較，氣骨導(dǎo)差在治療前與治療后3、6個(gè)月時(shí)比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。氣導(dǎo)聽閾和鼓室壓在治療前后的變化，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

鼓室功能曲線、鐙肌反射和自行咽鼓管吹張結(jié)果：治療前后聲阻抗和咽鼓管通暢情況見表1～3。由表1可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后鼓室曲線變化例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=82.5316，P<0.01）；由表2可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后鐙肌反射變化例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=81.1321，P<0.01）；由表3可知，鼓室和咽鼓管沖洗前后自行咽鼓管吹張情況例數(shù)的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=105.6000，P<0.01）。

3 討論

3.1 鼓室和咽鼓管沖洗的作用

近年來國內(nèi)外耳科學(xué)者對粘連性中耳炎的發(fā)病機(jī)制和治療有了深入的了解，各種病因?qū)е卵使墓芄δ懿涣迹卸鷿B液中的活化物（酶、炎癥介質(zhì)、補(bǔ)體、纖溶和激態(tài)系統(tǒng)）可引起中耳組織破壞，使急性炎癥遷延至慢性。形成中耳粘連的原因[3-4]：①黏膜創(chuàng)面的產(chǎn)生；②血管壁損傷到一定程度（內(nèi)皮細(xì)胞破裂）；③中耳清除功能障礙或中耳積液產(chǎn)生速度超過清除速度；④纖溶活性不足或缺乏。近年來研究表明，纖維蛋白溶解作用是中耳粘連形成的關(guān)鍵因素之一[5]。纖維蛋白原含量與分泌性中耳炎病情遷延密切相關(guān),可能在粘連性中耳炎形成中起重要作用[6]。因此，目前針對發(fā)病機(jī)制的各種治療應(yīng)運(yùn)而生。早期活動(dòng)期的治療有鼓室注射空氣療法；藥物注入法；鼓室插管法[7-8]；應(yīng)用東菱克栓酶注入鼓室進(jìn)行治療[3]；降纖酶治療粘連性中耳炎[9]；經(jīng)咽鼓管導(dǎo)管向鼓室注入地塞米松及α-糜蛋白酶治療粘連性中耳炎[10-12]；激光鼓膜造孔加鹽酸氨溴索治療等[13]，各家報(bào)道療效不一。但在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)，在鼓室、鼓室壁、上鼓室、鼓竇甚至乳突氣房內(nèi)的膠狀液體和生物活性物質(zhì)不經(jīng)反復(fù)沖洗，是不易清除的，單憑一次穿刺和藥物注射效果有限。此外用藥加壓沖洗咽鼓管，有利于咽鼓管及纖毛功能的恢復(fù)，從而恢復(fù)中耳腔通氣功能，使治療效果更佳[14]。實(shí)踐證實(shí)，沖洗治療前105例中僅有21例通暢（含通暢欠佳），治療后3個(gè)月就有83例通暢，6個(gè)月還有75例通暢。利用鼓室注射液體的壓力，把粘連在鼓岬上鼓膜向外分離出來，如果粘連范圍較大，也可多次反復(fù)沖洗，逐步分離，與鼓岬部分粘連22例中有17例完全解除粘連。研究認(rèn)為，在粘連的中耳中組織型纖維蛋白溶酶原激活劑含量比正常耳小，在粘連性中耳炎中纖維蛋白含量比正常耳多，這就提示與粘連性中耳炎粘連形成過程有關(guān)的纖維蛋白溶解可能起著關(guān)鍵作用[15-17]，而糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，有分解肽鏈的作用，對纖維蛋白組織有一定的分解作用，局部高濃度地塞米松還可抑制中耳內(nèi)杯狀細(xì)胞分泌和變態(tài)反應(yīng)，還可減輕黏膜水腫和局部變態(tài)反應(yīng)。這能減少粘連性中耳的纖維蛋白含量，這可能就是鼓室和咽鼓管沖洗治療粘連性中耳炎的關(guān)鍵所在。

表1 鼓室和咽鼓管沖洗前后鼓室曲線變化的比較（例）

表2 鼓室和咽鼓管沖洗前后鐙肌反射變化的比較（例）

表3 鼓室和咽鼓管沖洗前后自行咽鼓管吹張情況的比較（例）

3.2 沖洗治療時(shí)間

早期粘連性中耳炎的鼓室病變多為可逆性，早期治療的目的在于可逆性階段阻止鼓室內(nèi)粘連形成。在早期經(jīng)鼓室和咽鼓管沖洗，不僅可直接有效地清除纖維蛋白原、凝膠基質(zhì)等有害物質(zhì)，而且可直接作用于尚未完全粘連部位的粘連介質(zhì)降解和溶解，阻止粘連的發(fā)生。一旦粘連組織形成，即為不可逆的病理變化，把握住可逆性變化治療的這一敏感時(shí)間，就能事半功倍，錯(cuò)過了可逆性變化最佳治療階段，那么只能事倍功半，甚至勞而無功。

3.3 早期粘連性中耳炎治療是一個(gè)長期過程

粘連性中耳炎病理過程是一個(gè)長期緩慢變化的過程，對其治療也應(yīng)該有一個(gè)長期持續(xù)的過程，特別是經(jīng)過鼓室和咽鼓管沖洗后。咽鼓管通氣功能得到改善后，就需要患者自行咽鼓管吹張，每天5～10次，甚至更多，視耳悶情況而定，這是恢復(fù)中耳氣室，防止粘連再發(fā)生的最有效方法。在隨訪期間，聲阻抗檢查是一個(gè)客觀可靠的觀察指標(biāo)，一旦鼓室功能曲線變成平坦型而且鐙骨肌反射消失，就需要再作一次鼓室和咽鼓管沖洗。即使粘連性中耳炎完全康復(fù)，病情還會反復(fù)發(fā)作，重新發(fā)生粘連變化，因此，粘連性中耳炎的治療必定是一個(gè)持久的過程。更為重要是對原發(fā)性疾病如鼻息肉病、過敏性鼻炎、鼻炎鼻竇炎和鼻咽部疾病的有效控制和治療也是長期反復(fù)的過程。

3.4 沖洗導(dǎo)致的頭昏和穿孔問題

盡管用鼓室和咽鼓管沖洗治療早期粘連性中耳炎是一個(gè)簡便有效的方法，但是還是存在一些問題，應(yīng)更加注意頭暈問題，鼓室和咽鼓管沖洗時(shí)，有的患者對冷熱比較敏感，可誘發(fā)眩暈、惡心嘔吐，特別溫差比較大的時(shí)候尤甚，沖洗時(shí)將地塞米松糜蛋白酶復(fù)合液加溫至適當(dāng)溫度，可減少頭昏發(fā)生，即使有頭昏和眩暈，程度大為減輕。穿孔問題：在鼓室和咽鼓管沖洗治療時(shí)，在兩種情況下，可發(fā)生鼓膜穿孔，治療時(shí)應(yīng)加注意，避免發(fā)生。①穿刺孔擴(kuò)大造成穿孔，因?yàn)檎尺B性中耳炎的鼓膜，有時(shí)非常薄，甚至透明，在該處穿刺時(shí)，針頭稍一抖動(dòng)，菲薄的鼓膜馬上破裂擴(kuò)大成大穿孔，故穿刺孔應(yīng)盡量選擇在前下方近纖維環(huán)處，另外，可選擇5號長針頭，穿刺孔更小，損傷也小。②鼓室沖洗時(shí)或咽鼓管沖洗的耳屏擠壓時(shí)壓力過大，造成鼓膜緊張部或松弛部凹陷處穿孔。因此，鼓室注射時(shí)，注意觀察凹陷處向外膨出程度而調(diào)整壓力，以免破裂穿孔，同樣，吸引時(shí)，也應(yīng)避免吸引力過大而向內(nèi)凹陷造成破裂。糜蛋白酶可能對菲薄鼓膜溶解作用造成穿孔，曾發(fā)生1例，后遇到鼓膜特別菲薄甚至透明的病例，將糜蛋白酶含量減少到1/4。

總之，鼓室和咽鼓管沖洗治療早期粘連性中耳炎具有操作簡單、療效滿意的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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