蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血的臨床分析

劉芳玲，車 媛，李 寧，郭文華，王 祥

北京軍區(qū)總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100125

腦室出血（IVH）是顱內(nèi)動脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的常見并發(fā)癥之一。SAH合并IVH，增加了SAH的致殘率與病死率。已有研究表明，SAH合并IVH的早期可以采用腦室外引流，反復(fù)腰穿排出腦脊液，腦室、腹腔分流術(shù)等治療措施來減輕病情、挽救生命，其操作簡便，療效可靠[1]。本研究目的是分析SAH合并IVH的臨床特點，以便實施合理的治療方法。筆者回顧了100例SAH住院患者，將其中SAH合并IVH患者64例（SAH合并IVH組），不合并IVH患者36例（單純SAH組）的頭顱CT及臨床表現(xiàn)進(jìn)行了比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例患者中，男49例，女51例；年齡 16～78歲，平均48.7歲，其中，50～59歲患者占40%。采用CT掃描，其中，98例掃描時間為發(fā)病后1～13 d，平均4.5 d；另外2例為SAH再發(fā)后21 d與29 d。經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查或尸解證實破裂顱內(nèi)動脈瘤26例，其中，大腦前動脈瘤4例，前交通動脈瘤9例，頸內(nèi)動脈分叉處動脈瘤5例，后交通動脈瘤4例，小腦上動脈瘤1例，大腦中動脈遠(yuǎn)段動脈瘤3例。

1.2 方法

1.2.1 臨床病情輕重程度判定標(biāo)準(zhǔn) 采用修改Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：輕微頭痛，頸部強直低于（++）。Ⅱ級：中度或重度頭痛，頸部強直高于（++），或僅有顱神經(jīng)麻痹。Ⅲ級：昏迷或昏睡＜24 h，輕度或一過性神經(jīng)功能缺失時間＜7 d。Ⅳ級：昏迷或昏睡時間＞24 h，中度或重度神經(jīng)功能缺失，早期有陣發(fā)性去腦強直發(fā)作。Ⅴ級：持續(xù)性去腦強直發(fā)作，可有腦疝、深昏迷。如伴有較嚴(yán)重的全身疾病，如高血壓（Ⅱ～Ⅲ級）、糖尿病、慢性肺部疾病、重度動脈硬化等，向下降1級。

1.2.2 SAH合并IVH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 按SAH發(fā)生后血液進(jìn)入或破入腦室的途徑分為逆流型與穿通型兩種[2]。①逆流型腦室出血，SAH后，血液通過第四腦室的側(cè)孔與正中孔逆流入腦室系統(tǒng)，占60.9%（39/64），CT掃描呈現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室后角底部鏡面樣高密度影，如起病3 d內(nèi)，約1/3病例還可見到第三、四腦室內(nèi)后部小點、片狀高密度影。②穿通型腦室出血，SAH后，血液直接穿破腦室壁，或破壞腦實質(zhì)形成顱內(nèi)血腫后再穿破腦室壁，進(jìn)入腦室系統(tǒng)，占39.1%（25/64），CT掃描呈現(xiàn)腦室系統(tǒng)不同部位的鑄型高密度影。

1.2.3 腦積水的測量方法 采用Hensson測量腦積水法，測后計算腦室擴大百分比值[1]。測量X值：CT在Monor氏孔平片上，測量雙尾狀核頭內(nèi)側(cè)緣之間的雙側(cè)側(cè)腦室前角橫斷面的寬度；Y值：測量同層面，X值線延長線腦的橫徑。腦室擴大指數(shù)=X/Y×100%，作為判斷腦積水程度的標(biāo)準(zhǔn)。正常上限隨年齡而異，＜36 歲為 0.16；36～45 歲為 0.17；46～55 歲為 0.18；56～65 歲 0.19；66～75 歲為 0.20；76～85 歲為 0.21；86～100 歲為0.25。超過上述正常值上限即可診斷為急性腦積水。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、性別比較

SAH合并IVH組年齡16～71歲，平均48.3歲；單純SAH組17～78歲，平均49.8歲。兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

SAH合并IVH組男性占39.1%（25/64），女性占60.9%（39/64）；單純SAH組男性占66.7%（24/36），女性占33.3%（12/36）。 兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 再發(fā)出血率比較

SAH合并IVH組中再發(fā)出血率為51.6%（33/64），其中，2次以上再發(fā)出血率為25.0%（16/64），均合并腦室出血；單純SAH組再發(fā)出血率為13.9%（5/36），2次以上再發(fā)出血率占2.8%（1/36）。 兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 高血壓發(fā)生率比較

SAH合并IVH組有高血壓發(fā)生率為31.3%（20/64），單純SAH 組為 16.6%（6/36），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 發(fā)作性抽搐發(fā)生率比較

100例中有發(fā)作性抽搐40例，主要表現(xiàn)形式為去腦強直性發(fā)作35例，癲癇大發(fā)作3例，發(fā)作性顏面、口角抽動2例。SAH合并IVH組發(fā)作性抽搐發(fā)生率為56.2%（36/64），其中34例呈去腦強直性發(fā)作，2例發(fā)作性顏面、口角抽動；單純SAH組發(fā)作性抽搐發(fā)生率為11.1%（4/36），其中1例呈去腦強直性發(fā)作，3例表現(xiàn)為部分癲癇大發(fā)作（2例有側(cè)裂血腫，1例伴多發(fā)性腦梗死）。兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.5 視神經(jīng)乳頭水腫及玻璃膜下出血發(fā)生率比較

100例患者中84例做了眼底檢查（SAH合并IVH組52例，單純SAH組32例）。SAH合并IVH組，視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)生率為61.5%（32/52）；玻璃膜下出血發(fā)生率為26.9%（14/52）。單純SAH組，視神經(jīng)乳頭水腫發(fā)生率為9.4%（3/32）；玻璃膜下出血發(fā)生率為3.1%（1/32）。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6 神經(jīng)系統(tǒng)示位體征發(fā)生率比較

神經(jīng)系統(tǒng)示位體征，即SAH起病后出現(xiàn)一過性輕癱伴單側(cè)病理反射陽性，或雙下肢癱或偏癱。SAH合并IVH組發(fā)生率為 48.4%（31/64），單純 SAH 組為 22.2%（8/36），兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.7 臨床級別比較

SAH合并IVH組患者臨床上大多數(shù)在Hunt-Hess分級Ⅲ級以上；而單純SAH組患者臨床上大多在Hunt-Hess分級Ⅲ級以下。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SAH并IVH與單純SAH組臨床級別比較（例）

2.8 SAH合并顱內(nèi)血腫發(fā)生率比較

SAH合并IVH組同時存在顱內(nèi)血腫發(fā)生率為31.3%（20/64），穿通型腦室出血為 56.0%（14/25），其中，額葉 11例，顳葉3例；逆流型腦室出血為15.4%（6/39），其中，單側(cè)額葉5例，雙側(cè)額葉血腫1例。單純SAH組為5.6%（2/36），均為側(cè)裂內(nèi)血腫。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。由CT與MRI可以看出SAH合并顱內(nèi)血腫多發(fā)生在顱底近Wills動脈環(huán)額葉基底中線附近或靠近顳葉前部的大腦的內(nèi)側(cè)面，SAH合并腦內(nèi)出血可以提示顱內(nèi)動脈瘤破裂的部位。

2.9 急性期腦積水發(fā)生率比較

SAH合并IVH組急性期腦積水發(fā)生率為60.9%（39/64），其中，穿通型IVH伴急性腦積水20例，逆流型IVH伴急性腦積水19例；單純SAH組為13.9%（5/36）。兩組比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 SAH合并IVH組與單純SAH組急性期腦積水發(fā)生率比較[n（%）]

2.10 兩組患者SAH后腦梗死發(fā)生率比較

SAH合并IVH組腦梗死發(fā)生率為17.2%（11/64），其中，穿通型腦室出血組1例，逆流型腦室出血組10例；單純SAH組為 11.1%（4/36）。 兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.11 兩組患者預(yù)后比較

SAH合并IVH組病死率為51.6%（33/64），其中，穿通型腦室出血死亡22例 （66.7%），逆流型腦室出血死亡11例（33.3%）；單純SAH組為8.3%（3/36），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本組資料結(jié)果表明，腦室出血（IVH）是SAH常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道SAH后IVH的發(fā)生率為20%～52%[2-4]。因我院收住院患者的病情偏嚴(yán)重，故本文中SAH并IVH者占64%，略高于文獻(xiàn)中的報道。

SAH合并IVH的發(fā)生與年齡無相關(guān)性，但SAH合并IVH組中女性患者多于男性（P＜0.05），考慮這可能與文獻(xiàn)中報道的SAH重癥患者常見于女性有關(guān)系[4-5]。

本組資料顯示SAH合并IVH組的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，常見SAH再發(fā)出血，起病時常有去腦強直性抽搐，眼底檢查半數(shù)以上有視神經(jīng)乳頭水腫，少數(shù)伴玻璃膜下出血，臨床Hunt-Hess分級幾乎都在Ⅲ級以上的。其預(yù)后較差，死亡率高達(dá)51.6%，其中SAH并穿通型腦室出血死亡率占66.7%。兩組比較，在發(fā)病年齡、高血壓病史、神經(jīng)系統(tǒng)示位體征及并發(fā)腦梗死方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

SAH并逆流型腦室出血多見，占60.9%（39/64），CT掃描呈現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室后角底部鏡面樣高密度影。SAH并穿通型腦室出血占39.1%（25/64），CT掃描呈現(xiàn)腦室系統(tǒng)不同部位的鑄型高密度影，依據(jù)鑄型高密度影與并發(fā)顱內(nèi)血腫的部位等情況，可以提示破裂顱內(nèi)動脈瘤所在的部位。

SAH合并IVH并發(fā)急性期腦積水占60.9%，這可能因SAH合并IVH可引起腦脊液循環(huán)受阻，升高腦室內(nèi)壓力，導(dǎo)致急性期腦積水。SAH并逆流型腦室出血當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液壓力大于腦室內(nèi)的壓力時，血液逆流入腦室系統(tǒng)，此時腦脊液流出梗阻，可能是導(dǎo)致急性期腦積水的原因之一。SAH后穿通型腦室出血，血液直接穿破腦室壁，或破壞腦實質(zhì)形成顱內(nèi)血腫后再穿破腦室壁，進(jìn)入腦室系統(tǒng)，直接導(dǎo)致急性期腦室擴大，也是急性期腦室積水的原因之一。已有文獻(xiàn)報道，SAH后IVH與急性期腦室積水密切相關(guān)性，本組資料與之相符[6-7]。Kwon等[8]報道除SAH合并IVH外，患者年齡略高、急性期腦積水、動脈瘤術(shù)后腦膜炎的患者，頭顱CT示顳角擴大，以及側(cè)腦室前角與腦的比例大于30%者，應(yīng)行腦室分流術(shù)。Brisman等[9]報道SAH后約20%的患者需要行腦室分流術(shù)，手術(shù)指征為：年齡略高，女性，Hunt-Hess分級較高，頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血較厚，合并腦室出血，遲發(fā)性腦血管痙攣、后循環(huán)動脈瘤等情況。

總之，本組資料提示SAH合并IVH多見于女性患者，常見SAH再發(fā)出血，多伴去腦強直性抽搐，眼底檢查半數(shù)以上有視神經(jīng)乳頭水腫，少數(shù)伴玻璃膜下出血。臨床Hunt-Hess分級幾乎都在Ⅲ級以上的，預(yù)后較差，死亡率較高，其中SAH并穿通型腦室出血死亡率高達(dá)66.7%，多伴急性期腦積水60.9%，其頭顱CT為穿通型腦室出血或合并顱內(nèi)血腫的患者可提示破裂顱內(nèi)動脈瘤的部位。臨床醫(yī)生予以綜合評價，能積極實施合理的治療方法。

[1]Donauer E,Reif J,al-Khalarf B,et al.Intraventricular hemorrhage caused by aneurysms and angiomas[J].Acta Neurochir(Wien),1993,122(1-2):23-31.

[2]山本義介.前大腦動脈瘤破裂による顱內(nèi)血腫の病理學(xué)分類[J].腦神經(jīng),1981,33(4):385.

[3]Graeb DA,Robertson WD,Lapointe JS,et al.Computed tomographic diagnosis of intraventricular hemorrhage.Etiology and prognosis[J].Radiology,1982,143(1):91-96.

[4]Rosen DS,Macdonald RL,Huo D,et al.Intraventricular hemorrhage from ruptured aneurysm:clinical characteristics,complications,and outcomes in a large,prospective,multicenter study population [J].J Neurosur,2007,107(2):261-265.

[5]Longstreth WT,Nelson LM,KoepsellTD,etal.Subarachniod hemorrhage and hormonal factors in women.A population-based caecontrol study[J].Ann Intern Med,1994,121(3):168-173.

[6]杭春華,史繼新,譚啟富,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志,2001,17(6):390-393.

[7]李金星.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué):神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊,2004,31(2):166-169.

[8]Kwon JH,Sung SK,Song YJ,et al.Predisposing factors related to shunt-dependent chronic hydrocephyalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].J Korean Neurosurg Sco,2008,43(4):177-181.

[9]Brisman JL,Berenstein A.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemoffhage[J].Nourosurgery,2003,52(4):763-769.