部分脾動(dòng)脈栓塞在合并脾亢肝癌患者介入治療中的臨床觀察

徐曉翌 劉合代 黃 騫 丁 罡

(1.衢州市中醫(yī)院,浙江 衢州 324000；2.上海新華醫(yī)院,上海 202150)

我國肝癌發(fā)病率高,常合并肝炎后肝硬化,故原發(fā)性肝癌患者常伴有肝硬化及脾功能亢進(jìn),目前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)已成為中晚期肝癌患者的治療首選[1],但在臨床治療中常因肝硬化脾功能亢進(jìn)引起外周血常規(guī)(包括白細(xì)胞、血小板)數(shù)值降低,進(jìn)而影響TACE手術(shù)的實(shí)施[2]。另外,對(duì)肝癌患者進(jìn)行多次TACE術(shù)可加重肝硬化、脾臟體積增大、脾功能亢進(jìn),反過來會(huì)影響肝功能和治療后肝臟的恢復(fù)。作者對(duì)34例原發(fā)性肝癌合并肝硬化脾功能亢進(jìn)的患者進(jìn)行了部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)聯(lián)合TACE的治療,臨床療效較好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月～2011年5月上海新華醫(yī)院(崇明)腫瘤中心收治的原發(fā)性肝癌伴脾功亢進(jìn)患者66例,其中男42例,女 24例,隨機(jī)分為治療組34例和對(duì)照組32例。治療組男22例,女12例,年齡 34～78歲,平均(54.8±13.9)歲；對(duì)照組男22例,女10例,年齡35～76歲,平均(53.5±16.1)歲。兩組一般資料比較差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組臨床資料比較

1.2 治療方法 治療組行TACE聯(lián)合PSE術(shù),對(duì)照組只行TACE術(shù)。TACE術(shù)∶采用改良Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管,以5F RH肝管入腹腔干造影,明確肝動(dòng)脈及脾動(dòng)脈走行后,再選擇入肝動(dòng)脈行肝動(dòng)脈造影。根據(jù)腫瘤血供情況入腫瘤供血?jiǎng)用}(肝左或肝右動(dòng)脈)給予化療灌注。灌注藥物為5-氟尿嘧啶0.5～1.0g,吡柔比星10～20mg,再以超液化碘油5～20mL混合吡柔比星20～30mg栓塞腫瘤。PSE術(shù)∶在肝動(dòng)脈化療栓塞同時(shí)導(dǎo)管選擇性入脾動(dòng)脈,采用明膠海綿作栓塞劑。將導(dǎo)管超選擇性送入脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端,盡量避開胰背動(dòng)脈和胃短動(dòng)脈,將所需明膠海綿顆粒與適量造影劑及抗生素混合,在DSA透視下分次緩慢注入,并觀察血流速度減慢的情況。當(dāng)血流速度明顯減慢時(shí)退管至脾動(dòng)脈主干再次行脾動(dòng)脈造影,栓塞范圍控制在30%～70%。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素。觀察術(shù)后1、2、4周時(shí)外周血WBC、RBC、PLT計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 療效 兩組治療前外周血WBC、RBC、PLT計(jì)數(shù)差異無顯著性意義(P＞0.05),治療后1、2、4周治療組WBC、PLT計(jì)數(shù)比對(duì)照組明顯提高,差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。而RBC術(shù)前術(shù)后無明顯變化(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1周、2周、4周外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)比較

2.2 并發(fā)癥 對(duì)照組17例出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱及肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐等栓塞后綜合征,出現(xiàn)腹水或腹水增加7例。治療組34例術(shù)后均出現(xiàn)栓塞后綜合征,不同的是治療組除肝區(qū)痛外還出現(xiàn)左上腹痛,部分病例向左肩背部放射,發(fā)熱時(shí)間亦稍長于對(duì)照組,經(jīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn),另外還有腹水或腹水增加6例、左側(cè)胸腔積液3例。所有患者均未出現(xiàn)脾膿腫、兇險(xiǎn)性感染、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

目前TACE術(shù)已成為中晚期不能手術(shù)肝癌的首選治療方法。很多學(xué)者報(bào)道該方法可明顯延長肝癌患者的生存期,提高其生存質(zhì)量。臨床上70%～90%的原發(fā)性肝癌患者因肝硬化、脾功能亢進(jìn),在化療栓塞術(shù)前外周血常規(guī)數(shù)值即已較低,多次TACE術(shù)后脾臟體積增大,脾功能亢進(jìn),從而影響肝功能的恢復(fù),同時(shí)化療所致的骨髓抑制使部分患者TACE術(shù)后血常規(guī)數(shù)值難以恢復(fù),極大地影響了介入治療的序貫性[2-3]。脾臟是人體最大的免疫器官,既往脾功能亢進(jìn)常采用全脾切除術(shù),但術(shù)后機(jī)體抵抗力顯著低于正常人。部分性脾動(dòng)脈栓塞后可保留部分脾臟,使機(jī)體保留部分免疫功能,從而減少感染機(jī)會(huì)。近年來出現(xiàn)了聯(lián)合TACE與PSE對(duì)肝癌進(jìn)行治療的研究,這些研究表明,兩者結(jié)合具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[4]。一方面,PSE可以有效地達(dá)到脾臟的部分栓塞梗死,從而降低脾臟吞噬破壞血細(xì)胞的功能,使外周血常規(guī)數(shù)升高；另一方面,PSE也可以明顯降低門靜脈壓力升高的幅度,從而降低消化道出血的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后治療組比對(duì)照組外周血WBC、PLT計(jì)數(shù)均明顯提高,差異具有非常顯著性意義(P＜0.01),提示PSE可以有效地致脾臟部分栓塞。術(shù)前術(shù)后RBC計(jì)數(shù)無顯著性意義(P＞0.05),這一結(jié)果與Xu等[5]的結(jié)果一致,但Palsson等[6]報(bào)道,脾栓塞術(shù)后經(jīng)過一段較長的時(shí)間,其紅細(xì)胞升高具有顯著性差異。

脾栓塞次數(shù)要根據(jù)患者的病因及一般情況決定。原發(fā)性肝癌伴脾亢患者,考慮到肝癌本身需多次介入治療、化療藥物對(duì)血象的影響、預(yù)防PSE術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,脾栓塞可分次進(jìn)行。首次栓塞范圍控制在30%～40%。為減少嚴(yán)重并發(fā)癥,一次栓塞范圍最好不超過70%[7]。明膠海綿具有術(shù)中不良反應(yīng)小、效果好、并發(fā)癥可控、可重復(fù)進(jìn)行及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn),本研究均采用明膠海綿栓塞,患者均未出現(xiàn)脾膿腫、兇險(xiǎn)性感染、脾破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

TACE聯(lián)合PSE術(shù)臨床應(yīng)用于合并明顯脾功能亢進(jìn)的肝癌病例,特別是外周白細(xì)胞和/或血小板明顯減少者,可以為綜合治療贏得時(shí)間。

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