腎絞痛急診治療體會(huì)

馬吾浪·烏布利艾拉，艾力·馬合木提，景海濤

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院急救中心，烏魯木齊830001)

腎絞痛是泌尿外科常見(jiàn)急癥，也是急診外科門(mén)診常見(jiàn)疾病之一。近年來(lái)，腎絞痛發(fā)病率有增加趨勢(shì)，然而迄今為止，國(guó)內(nèi)對(duì)于腎絞痛治療和預(yù)防并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，各地不同醫(yī)院之間對(duì)于其治療方案和預(yù)防措施仍然有一定差距。腎絞痛實(shí)際上大多是輸尿管絞痛，其發(fā)生機(jī)制是輸尿管急性梗阻后，管腔內(nèi)壓急劇升高，輸尿管壁和腎盂壁張力增加，同時(shí)結(jié)石刺激腎及輸尿管黏膜導(dǎo)致劇烈疼痛。針對(duì)臨床急診中大量的急性腎絞痛患者，最快、最有效地緩解疼痛是急診科醫(yī)師所面臨的最重要的臨床任務(wù)之一。我科于2008年1月至2009年12月共診治急性腎絞痛患者3358例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

一般資料 本組3358例患者中，男2595例，女763例;年齡14～71歲，平均44歲。主要癥狀:患側(cè)腰或患側(cè)腹部絞痛，呈陣發(fā)性，向同側(cè)大腿內(nèi)部或會(huì)陰部放射，伴惡心嘔吐1829例，均有肉眼血尿或鏡下血尿，伴尿頻、尿急或排尿困難者2859例，里急后重者1505例，既往有腎絞痛病史者1224例。

1．2 診斷 經(jīng) B超檢查3205例，X線腹部平片檢查2289例;右側(cè)結(jié)石1710例，其中腎臟結(jié)石229例，輸尿管上段結(jié)石275例，輸尿管下段結(jié)石1069例，陰性結(jié)石137例;左側(cè)結(jié)石1572例，其中腎臟結(jié)石275例，輸尿管上段結(jié)石183例，輸尿管下段結(jié)石1053例，陰性結(jié)石76例;雙側(cè)上尿路結(jié)石76例。結(jié)石大小4 mm×5 mm～8 mm×16 mm。所有病例均為重度疼痛及疼痛不能耐受者。

1．3 治療方法及分組 根據(jù)我院目前治療急性腎絞痛的4種不同止痛方法將患者隨機(jī)分為四組。第1組:解痙藥(黃體酮20 mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10 mL，維生素K316 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第2組:弱阿片類(lèi)藥(鹽酸曲馬多100 mg，肌內(nèi)注射)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第3組:非甾體類(lèi)抗炎藥(消炎痛栓100 mg，肛塞)+M受體阻滯藥(山莨菪堿10 mg加入5%葡萄糖250 mL，靜脈滴注);第4組:強(qiáng)阿片類(lèi)藥物(哌替啶100 mg，肌內(nèi)注射)。4組患者的一般資料均具有可比性。

1．4 療效判定 顯效:給藥30 min后疼痛消失;有效:給藥30 min內(nèi)疼痛逐漸緩解，但未完全消失，患者能耐受;無(wú)效:給藥后疼痛不能緩解或疼痛加重。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

解痙藥+M受體阻滯藥組總有效率92%，弱阿片類(lèi)藥+M受體阻滯劑組總有效率73%，非甾體類(lèi)抗炎藥+M受體組總有效率95%，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物組總有效率96．2%(表1)。四組間治療效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(uc=30．57，P ＜0．05)，其中非甾體類(lèi)抗炎藥+M受體組療效優(yōu)于解痙藥+M受體阻滯藥組和弱阿片類(lèi)藥+M受體阻滯劑組(uc=23．12和15．34，P＜0．05)。除強(qiáng)阿片類(lèi)藥物組患者出現(xiàn)明顯的胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制等，其余各組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

表1 例腎絞痛患者治療效果觀察 ［例(%)］

3 討論

腎絞痛大多為腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石或其他因素引起尿路梗阻，使輸尿管蠕動(dòng)增強(qiáng)、腎內(nèi)壓升高所致，常引發(fā)上腹部和腰部絞痛，輸尿管中、下段結(jié)石則引起側(cè)腹中下部疼痛，也可發(fā)生對(duì)側(cè)腰痛［1］。腎絞痛發(fā)生機(jī)制是輸尿管急性梗阻后，管腔內(nèi)壓急劇升高，輸尿管壁和腎盂壁張力增加。這些部位的疼痛感受器受到刺激而導(dǎo)致劇烈疼痛。另外，平滑肌缺血和炎癥遞質(zhì)的增加也激活了更多的疼痛感受器。因此，急性腎絞痛的特點(diǎn)是難以忍受的突發(fā)劇痛，而慢性輸尿管梗阻很少發(fā)生劇烈疼痛。治療疼痛的目的是減少遞質(zhì)釋放，減輕平滑肌緊張度。考慮到腎絞痛患者常伴有惡心和嘔吐，給藥途徑以胃腸外方式為主［2］。不同藥物在治療腎絞痛方面的作用和特點(diǎn)各家報(bào)道不一，英國(guó)急診室治療急性腎絞痛的相關(guān)調(diào)查顯示，非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物常作為首選，其次為阿片類(lèi)藥物，給藥途徑以肌內(nèi)注射及靜脈注射為主［3，4］。目前國(guó)內(nèi)常用的治療急性腎絞痛的方法主要是阿片類(lèi)止痛藥、非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物，尚有M受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、黃體酮、局部封閉、中藥治療等，或者上述藥物的聯(lián)合運(yùn)用［5］。前兩者止痛效果比較確切、穩(wěn)定，后幾類(lèi)藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，理論上可降低平滑肌張力，從而起到解痙止痛的作用，但療效尚不確切，尤其廣泛使用M受體阻滯劑，不但療效不佳，而且不良反應(yīng)大。因此在治療腎絞痛方面非鎮(zhèn)痛藥物一般不單獨(dú)使用。

本組病例資料中，聯(lián)合鹽酸曲馬多和M受體阻滯劑后多數(shù)患者疼痛能夠緩解，盡管曲馬多不良反應(yīng)較輕，主要表現(xiàn)為一定程度的胃腸道反應(yīng)，很少成癮，但對(duì)于不能完全緩解或無(wú)效患者須予進(jìn)一步治療，這無(wú)疑增加了患者的痛苦。總結(jié)病歷結(jié)果顯示，鎮(zhèn)痛無(wú)效患者的27%按照傳統(tǒng)的腎絞痛治療標(biāo)準(zhǔn)，均肌內(nèi)或靜脈注射哌替啶或嗎啡等阿片類(lèi)藥物。強(qiáng)阿片類(lèi)藥物其起效快、止痛效果確切，但嚴(yán)重的不良反應(yīng)(如胃腸道反應(yīng)、易成癮、呼吸抑制)使其應(yīng)用受到嚴(yán)格限制。與非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物比較，強(qiáng)阿片類(lèi)藥物再痛率較高，需要進(jìn)一步用藥的可能性較大。本研究中采取非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物+M受體阻滯劑的方法治療腎絞痛，其總有效率達(dá)到95%，其鎮(zhèn)痛效果與哌替啶相當(dāng)而無(wú)抑制呼吸等缺點(diǎn)，胃腸道反應(yīng)也較輕。近年來(lái)，非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物在治療腎絞痛中備受推崇，盡管該類(lèi)藥物能夠暫時(shí)性減少腎血流量，對(duì)腎功能有潛在性損害，但相對(duì)強(qiáng)阿片類(lèi)藥物，這種影響一般人可以耐受，可以作為首選藥物，不過(guò)對(duì)于有嚴(yán)重腎病或其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)慎用或改用強(qiáng)阿片類(lèi)藥物。

也有報(bào)道顯示采用維生素K3、黃體酮、山莨菪堿三藥聯(lián)用，效果迅速持久，完全可以替代成癮性鎮(zhèn)痛劑［6］。維生素K3具有溫和而持久的平滑肌松弛作用，可以減輕、阻止腎、輸尿管壁細(xì)小血管滲血，且有不成癮和可反復(fù)應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)。

靜脈滴注硫酸鎂用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療。文獻(xiàn)報(bào)道［7］，靜脈注射可提高細(xì)胞外液中鎂離子濃度。神經(jīng)末梢遞質(zhì)的釋放需要鈣離子參與，鎂鈣相互競(jìng)爭(zhēng)，使神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿減少。外周神經(jīng)肌肉接頭發(fā)生障礙，使肌纖維張力降低，平滑肌松弛。因此，其對(duì)泌尿系平滑肌有解痙擴(kuò)張作用，利于結(jié)石的排出，鎂對(duì)中樞神經(jīng)也有抑制作用，可加強(qiáng)其鎮(zhèn)靜止痛效果。

此外，當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或泌尿系結(jié)石直徑＞6 mm時(shí)，應(yīng)聯(lián)系泌尿外科行專(zhuān)科外科治療，治療過(guò)程中注意有無(wú)合并感染，有無(wú)雙側(cè)梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，若出現(xiàn)這些情況需積極外科治療，以盡快解除梗阻。腎絞痛需緊急處理，但用藥前應(yīng)與其他急腹癥仔細(xì)鑒別，以免掩蓋急腹癥癥狀。

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