重疊綜合征患者夜間低氧血癥相關(guān)因素分析與無創(chuàng)通氣治療臨床研究＊

薛培麗，邱立志，曾鳳英，廖群紛，張麗麗，楊 潔

(四川省科學(xué)城醫(yī)院，四川 綿陽 621900)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)是一種相當常見的涉及多器官多臟器多學(xué)科的綜合病征，臨床上依靠多導(dǎo)睡眠監(jiān)測圖(PSG)確診。慢性阻塞性肺病(COPD)也是臨床常見疾病。當兩種疾病同時存在時，被稱為重疊綜合征(overlab sydrome，OS)[1]。此類患者較單純的OSAHS或COPD有更嚴重的與睡眠有關(guān)的低氧血癥，更易發(fā)生呼吸衰竭及發(fā)展為慢性肺源性心臟病[2]，病情來勢兇猛，易誤診為COPD呼吸衰竭或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，如果不及時診斷、合理救治，常危及生命。筆者將我院救治的157例OS患者進行回顧性分析，總結(jié)OSAHS，COPD和OS患者夜間缺氧的情況，并分析OS患者行無創(chuàng)通氣治療的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2010年4月本院門診及住院部主訴睡眠打鼾及白天嗜睡的患者，共157例，均行24 h便攜式動態(tài)血氧Hottle監(jiān)測儀和夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(PSG)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果和2002年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的標準[3]，將患者分為A，B，C 3組。A組為OS患者共41例，其中男34例，女7例;年齡57～89歲，平均 67.82 歲;體重指數(shù)(BMI)為(29.63 ±4.74)kg/m2;有吸煙史34例;根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、胸片、心電圖、血氣分析、肺功能及PSG證實同時符合OSAHS和COPD的診斷;肺功能檢查1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)為(42.53±18.09)%，1秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)為(58.07±13.36)% 。B 組為OSAHS患者共44例，其中男36例，女8例;年齡32～68歲，平均62.71 歲;BMI為(27.64 ±7.37)kg/m2;有吸煙史 29 例;均有睡眠時打鼾、憋氣、白天嗜睡、記憶力減退等主訴，經(jīng)PSG均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會制定的OSAHS診斷標準，即呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5[4];19 例 AHI平均(41.32±24.33)次 /h;肺功能檢查FEV1%為(71.04 ±6.54)%，F(xiàn)EV1/FVC 為(83.85 ±12.31)%。C 組為COPD患者共72例，其中男57例、女15例;年齡52～91歲，平均 71.45 歲;BMI為(21.37±6.28)kg/m2;有吸煙史 51 例;根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、胸片、心電圖、血氣分析和肺功能等診斷為COPD，同時經(jīng) PSG排除 OSAHS診斷;肺功能檢查示 FEV1為(43.28±15.69)% ，F(xiàn)EV1/FVC 為(56.47 ±14.93)%。

1.2 方法

所有患者均先安排24 h便攜式動態(tài)血氧Hottle監(jiān)測，之后再安排PSG檢查，監(jiān)測時不吸氧。試驗當天禁服酒精、咖啡或鎮(zhèn)靜催眠劑。夜間低氧血癥判定和觀察指標[5]:夜間低氧血癥指氧飽和度較夜間基礎(chǔ)氧飽和度(SaO2A)下降大于4%者;SaO2A表示整個夜間的平均氧飽和度值;夜間最低氧飽和度(SaO2L)指夜間氧飽和度下降到最低的數(shù)值。以上指標均可通過監(jiān)測儀設(shè)定程序自動計算分析。分別記錄所有患者醒覺時平均動脈血氧飽和度，SaO2L，SaO2A，AHI，血氧飽和度低于90%的持續(xù)時間占睡眠時間的百分率(SLT 90%)，最長睡眠呼吸暫停時間(TA)。另對41例A組患者在常規(guī)綜合治療的同時，給予夜間雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)，每夜約用8～10 h，5 d后觀察患者臨床癥狀和體征、FEV1和FEV1/FVC以及上述指標變化情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有OS患者均有不同程度的夜間低氧血癥;白天的動脈血氧飽和度與SaO2A波動水平基本一致，而使用無創(chuàng)通氣治療后則有明顯改善，血氣分析提示有高碳酸血癥的患者發(fā)生夜間低氧血癥降低的程度更明顯。從FEV1及FEV1/FVC看，OS組較OSAHS組低，說明OS患者存在慢性氣流阻塞。

各組患者夜間血氧水平比較結(jié)果見表1。OS患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療前后情況見表2。41例OS患者中只有1例因不能耐受中斷治療，其余患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療后夜間低氧血癥和AHI明顯糾正，夜間打鼾及日間嗜睡癥狀改善，肺功能檢查均示FEV1明顯改善。

表1 3組患者PSG和動態(tài)血氧Hollte監(jiān)測情況比較()

表1 3組患者PSG和動態(tài)血氧Hollte監(jiān)測情況比較()

注:與 OSAHS組比較，△P＜0.05，▲P＜0.01;與 COPD組比較，□P＜0.05，■P ＜0.01。

OSAHS組(n=44)43.26 ± 4.3393.56 ± 2.9074.51 ± 1.2325.10 ± 0.8624.82 ± 7.6771.04 ± 6.5483.85 ± 12.31項目AHI SaO2A(%)SaO2L(%)SLT 90%(%)TA(min)FEV1(%)FEV1/FVC(%)OS組(n=41)23.52 ± 6.43▲■92.76 ± 7.61▲■71.84 ± 6.53△■48.66 ± 5.72▲■26.88 ± 9.36▲■42.53 ± 18.09▲□58.07 ± 13.36▲□COPD組(n=72)2.18 ± 3.6494.51 ± 6.8286.06 ± 5.187.87 ± 15.3112.51 ± 7.2443.28 ± 5.6956.47 ± 4.93

表2 OS患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療前后情況比較()

表2 OS患者經(jīng)無創(chuàng)機械通氣治療前后情況比較()

注:與治療前比較，＊P ＜0.01。

時間治療前治療后AHI 33.96 ± 1.428.60 ± 5.42＊SaO2 L(%)70.64 ± 5.7592.84 ± 4.34＊SLT 90%(%)47.06 ± 0.4710.08 ± 8.69＊FEV1(%)42.53 ± 8.0966.00 ± 6.49＊FEV1/FVC(%)58.07 ± 3.3664.24 ± 4.27

3 討論

OS同時具有上、下氣道雙重阻塞，故血氧水平明顯下降?；颊逽aO2L出現(xiàn)于快動眼睡眠期，可引起嚴重的與夜間睡眠有關(guān)的低氧血癥和高碳酸血癥，導(dǎo)致高血壓、心律失常、血流動力學(xué)改變和繼發(fā)性紅細胞增多等，更容易產(chǎn)生肺動脈高壓、右心衰竭[6]。OSAHS患者合并COPD患者大約占11%。OS大多見于中年以上，好發(fā)于肥胖男性。成年后隨年齡增長，患病率增加，女性在絕經(jīng)期后患病率增多，且與吸煙有一定關(guān)系。肥胖是睡眠呼吸暫停易患因素之一，其危險度是性別的4倍，為年齡的2倍[7]。OS時，單純吸氧常難以糾正夜間低氧血癥。而無創(chuàng)機械通氣不僅對OSAS有效，對COPD也非常適用，具有同步性能好、無創(chuàng)的優(yōu)點，避免了氣管插管和氣管切開給患者帶來的痛苦和并發(fā)癥，可作為OS患者的重要治療手段。

OS患者具有以下臨床特點:1)低氧血癥和二氧化碳潴留。連續(xù)24 h血氧飽和度監(jiān)測是一種有效的診斷方法。有文獻報道[8]可以利用日間血氣分析和肺功能參數(shù)預(yù)計夜間低氧的情況;同時日間血氧飽和度水平既能預(yù)計SaO2A，又能間接反映SaO2L的程度，而日間動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平與夜間最低氧的水平明顯相關(guān)，高碳酸血癥組夜間低氧血癥更嚴重[9]。此結(jié)論與本觀察結(jié)果相符。提示日間SaO2和PaCO2可能是OS發(fā)生夜間低氧血癥的重要決定因素，前者反映夜間基礎(chǔ)氧飽和度的水平，后者預(yù)計夜間低氧的嚴重程度[10]。2)睡眠紊亂。本研究顯示，OS較單純COPD或OSAHS引起睡眠及呼吸障礙更明顯，除慢性支氣管炎病史外，臨床上常見有打鼾史、肥胖等以紫腫型較常見。雖3組患者夜間睡眠均出現(xiàn)低氧血癥，但一般OS夜間出現(xiàn)低氧的頻率與程度更為嚴重。單純COPD經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧1～3 L/min，夜間睡眠低氧血癥常明顯改善，而對OS經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧的?？梢鹚吆粑鼤和r間延長，睡眠時最低SaO2改善不明顯，個別患者還可引起頭痛等，值得引起臨床重視。對此類患者進行PSG監(jiān)測或SaO2監(jiān)測，以了解呼吸障礙的類型及低氧血癥的嚴重程度，是非常必要的。

雖然COPD患者肺功能較OSAHS患者明顯降低，但夜間缺氧情況不如OSAHS嚴重，可能與其缺氧和二氧化碳潴留主要由下氣道阻塞所致的通氣和換氣功能障礙引起。而OSAHS患者由于上氣道解剖結(jié)構(gòu)狹窄，夜間仰臥時上氣道松弛塌陷，同時呼吸中樞的敏感和中樞呼吸驅(qū)動均在睡眠時尤其在快動眼睡眠期(REM)明顯減弱，故存在夜間血氧水平異常[5]。OS患者由于同時存在上、下氣道的阻塞，夜間呼吸驅(qū)動及呼吸中樞敏感性降低，故即使在肺功能無明顯差異時，夜間缺氧仍較單純的COPD嚴重。本研究顯示，OS患者FEV1和FEV1/FVC均較OSAHS患者明顯降低，加之睡眠本身對呼吸尤其對患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的影響，如中樞抑制、夜間通氣量不足、氣道阻力增加、睡眠中神經(jīng)肌肉的活動降低而降低疲勞的呼吸肌工作效率等，更易造成氣道阻塞而引起夜間血氧水平嚴重下降，故OS患者較單純OSAHS患者的夜間缺氧更明顯。這與文獻報道一致[6]。可見，OS患者夜間缺氧比患單一疾病的患者更為嚴重，而且出現(xiàn)的睡眠呼吸障礙類型首先表現(xiàn)的是夜間低通氣，其次為阻塞性睡眠呼吸暫停[11]。

關(guān)于OS的治療，應(yīng)用BiPAP呼吸機均取得了明顯治療效果，尤以伴有PaCO2增高者效果更滿意。Mejjanotre等[12]指出，經(jīng)BiPAP治療可使呼吸肌群得到休息，使上、下氣道保持開放，減少COPD患者呼吸氧消耗，使呼吸肌疲勞得以恢復(fù)。Berthon－Jones等[13]指出，長期經(jīng)口鼻面罩BiPAP治療尚可改善OS患者對CO2的通氣反應(yīng)性，從而糾正夜間低氧血癥，避免二氧化碳潴留[14]，改善睡眠質(zhì)量;同時，BiPAP呼吸機也能明顯改善臨床癥狀及FEV1[15]。因此BiPAP治療已成為呼吸衰竭第一線有效治療方法。

Mehta等[16]推薦選擇以下患者進行夜間的無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療:有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;伴有氣體交換異常，PaCO2≥55 mm Hg，或在給氧的情況下，PaCO250 ～55 mm Hg，SaO2≤88% ，并持續(xù)監(jiān)測時間的10%以上;對支氣管擴張劑和/或激素、氧療等內(nèi)科治療無效;中重度的阻塞睡眠呼吸暫停而持續(xù)氣道正壓通氣無效;治療2個月后重新評價，如果依從性好(大于4 h/24 h)，治療有效的則繼續(xù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，大部分患者對BiPAP聯(lián)合氧療的耐受性較好，能有效糾正低氧血癥，改善癥狀，避免氣管插管，同時可阻止肺動脈高壓和肺源性心臟病的發(fā)生。此時應(yīng)注意，首先無創(chuàng)正壓通氣面罩一定要合適，不能漏氣;其次夜間進行無創(chuàng)通氣治療時，可在患者床前根據(jù)PaCO2和PaO2及pH的變化調(diào)整吸氣壓和呼吸壓、吸入氧濃度。設(shè)定IPAP通常為8～20 cm H2O，而EPAP通常為4～12 cm H2O。根據(jù)OS患者入院時動脈血氣的情況，平均30～60 min時監(jiān)測1次血氣分析，結(jié)合PaO2及PaCO2的變化調(diào)整吸氣壓、呼氣壓，尤其在快動眼睡眠期，當患者既無鼻罩漏氣，亦無口吐氣，如出現(xiàn)PaO2進行性下降而壓力基本合適，可調(diào)整吸入氧濃度，確保PaO2和SaO2逐步上升。

BiPAP呼吸機治療OS，具有無創(chuàng)、易操作、隨時撤機、不影響進食進水、可長期使用等優(yōu)點，另外還可減少呼吸機相關(guān)性肺炎，降低護理難度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Orth M，Rasche K，Bauer TT，et al.lncidence of chronic ob －structive respiratory tract disease in patients with obstructive sleep apnea[J].Pneumologie，1996，50(2):286 －289.

[2]Flenley DC.Sleep in chronic obstructive lung disease[J].Clin Chest Med，1985，6(1):51.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453.

[4]中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核和呼吸學(xué)會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(3):195－198.

[5]丁東杰，韓 芳，陳爾璋.呼吸控制與睡眠呼吸暫停綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(4):456－459.

[6]Conte G，Rigon N，Perrone A，et al.Acute cardiovascular diseases and respiratory sleep disorders[J].MinnervaCardioangio，1999，47(6):195 －202.

[7]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(4):195－198.

[8]Donojue WJ，Bowman TJ.Hopoxemia during sleep in patients withchronic obstructive pulmonary disease:significance，detection，and effects of therapy[J].Respir care，2000，45:188 －193.

[9]Montesde OM，Celli BR.Mouth occlusion pressure，CO2response and hypercapnia in severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Eur RespirJ，1998，12:667 －671.

[10]李其皓，鐘 紅，紫燕玲，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(8):572.

[11]Weitjenblum E，Krieger J，Oswald M，et al.Chronic ob －structive pulmonary disease and sleep Apnea syndrome[J].Sleep，1992，15:33.

[12]Mejjanotre WS，Bedford B，Hampslire N，et al.Noctur－nal nasal continuous positive airway pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease influence on waking respiratory muscee functin[J].Chest，1994，106:1100.

[13]Berthon－Jones N，Sullivan CE.Time course of change in ventilatory，response to CO2with long－term BIPAP thera－py for obstuctive sleep apnea[J].Am Rev Reespir Dis，1987，135:144.

[14]黃席珍，吳全有，于 麗，等.肺心病患者的睡眠呼吸障礙及對策[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，2(1):47－48.

[15]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會，臨床呼吸生理及ICU組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點建議[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(2):130－134.

[16]Mehta S，Hill NS.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2001，163:540 －577.