早期預(yù)防性抗生素對重癥腦卒中患者急性期感染防治的價值探討

李麗霞，楊鐵城，李建國，于東明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科，北京 100050

腦卒中包括腦出血、腦梗死等，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病之一。感染是重癥腦卒中患者急性期常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的病程與預(yù)后。本文探討早期預(yù)防性使用抗生素治療能否減少重癥腦卒中患者（特別是合并糖尿病的重癥腦卒中患者）急性期的感染發(fā)生率，為改善急性重癥腦卒中患者臨床預(yù)后的干預(yù)措施提供臨床依據(jù)，為合理用藥，避免抗生素濫用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2010年3月就診于北京天壇醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室的急性重癥腦卒[美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）≥11]患者[1]，年齡≥18 歲，住院時間≥48 h，排除發(fā)病24h后來院、外傷、腫瘤、入院時已合并感染、SBP低于120 mm Hg、休克、腎功能衰竭、腦室引流、急診手術(shù)、心功能衰竭的患者，共入選患者180例，其中，腦出血138例，腦梗死42例。

1.2 方法

180例患者中，83例患者來診后即給予預(yù)防性抗生素治療（抗生素組），抗生素首選伏樂新+甲硝唑，如對伏樂新過敏給予拜復(fù)樂。97例患者未給予預(yù)防性使用抗生素（未用抗生素組）。兩組患者均給予脫水治療，并采用目標(biāo)管理（收縮壓控制在140～200 mm Hg內(nèi)，保持血氧飽和度＞95%，氣道梗阻者開放氣道，必要時機械通氣，血糖≥11.1 mmol/L者應(yīng)用胰島素將血糖控制于6～10 mmol/L內(nèi)，24 h后給予營養(yǎng)支持，沒有禁忌者給予胃腸營養(yǎng)）。兩組患者當(dāng)出現(xiàn)明確感染證據(jù)時，如有細(xì)菌學(xué)資料，使用針對性抗生素，如沒有細(xì)菌學(xué)資料，采用強效廣譜抗生素經(jīng)驗性治療。觀察抗生素組及未用抗生素組患者的一般資料、呼吸機使用例數(shù)、住ICU時間、感染發(fā)生率等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查證實，符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。感染的診斷指標(biāo)[3]：SIRS+感染證據(jù)[膿性痰，胸片顯示浸潤影，血和（或）痰細(xì)菌學(xué)證據(jù)，尿白細(xì)胞大于30/H，感染性腹瀉，以上任一種陽性視為感染證據(jù)]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)屬正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時一般情況及感染發(fā)生例數(shù)等比較

抗生素組及未用抗生素組患者在年齡、性別等一般情況及呼吸機使用例數(shù)、住ICU天數(shù)、感染發(fā)生例數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 抗生素組糖尿病患者及未用抗生素組糖尿病患者一般情況及感染情況比較

本研究抗生素組患者中既往確診糖尿病的患者有19例，未用抗生素組患者中既往確診有糖尿病的患者23例，抗生素組糖尿病患者及未用抗生素組糖尿病患者年齡、性別、入院GCS評分等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），呼吸機使用例數(shù)、住ICU天數(shù)、感染發(fā)生率等方面比較，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 2。

3 討論

感染是急性重癥腦卒中患者死亡的重要原因，若能有效預(yù)防或治療感染，可顯著改善急性重癥腦卒中患者的預(yù)后。Chamorro等[4]對136名腦卒中患者進(jìn)行隨機雙盲對照研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者早期預(yù)防性給予左氧氟沙星治療不能減少感染的發(fā)生。但Schwarz等[5]則發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防性給予美洛西林/舒巴坦鈉可以降低急性重癥腦卒中患者的體溫，減少感染的發(fā)生，可能會改善卒中患者的臨床預(yù)后。因此，對于重癥腦卒中患者是否給予早期預(yù)防性抗生素治療，目前仍存在爭議。本文研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染的急性重癥腦卒中患者，感染發(fā)生率為26.5%；未預(yù)防性使用抗生素的患者感染發(fā)生率為24.7%，兩組間感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。預(yù)防性使用抗生素不能減少急性重癥腦卒中患者感染的發(fā)生。預(yù)防性使用抗生素也不能減少重癥腦卒中患者的呼吸機使用率，而且預(yù)防性使用抗生素后的患者住ICU時間較未用抗生素組患者有所增加。

表1 抗生素組及未用抗生素組患者一般情況及感染情況比較（例）

表2 抗生素組糖尿病患者及未用抗生素組糖尿病患者一般情況及感染情況比較（例）

糖尿病患者由于其機體整體免疫功能的減低及微循環(huán)障礙等原因，感染的發(fā)生率明顯升高。合并糖尿病的重癥腦卒中患者，不僅神經(jīng)功能缺損程度較重，而且由于其整體免疫功能低下、微循環(huán)障礙，因而更容易發(fā)生感染，使預(yù)后更差[6]。預(yù)防性使用抗生素后，合并糖尿病的急性重癥腦卒中患者感染發(fā)生率為31.6%，而未給予預(yù)防性抗生素使用的糖尿病患者的感染發(fā)生率為47.8%，雖然兩組間感染發(fā)生率有差異，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。即對于合并糖尿病的急性重癥腦卒中患者而言，給予預(yù)防性抗生素后并未顯著減少感染的發(fā)生率。同樣，預(yù)防性使用抗生素后并未減少合并糖尿病的重癥腦卒中患者的呼吸機使用率、住ICU時間及其30 d內(nèi)死亡率。但是納入本研究中的糖尿病患者例數(shù)較少，也沒有對患者入院前血糖控制情況進(jìn)行調(diào)查，可能會對結(jié)論有所影響。

合理、有效地使用抗生素是急性重癥腦卒中患者感染防治的重點之一，但是本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用抗生素不能減少急性重癥腦卒中患者的感染發(fā)生率。所以臨床上對于重癥腦卒中患者給予抗生素應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免抗生素的濫用。

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[5]Schwarz S,Al-Shajlawi F,Scik C,et al.Effects of prophylactic antibiotic therapy with mezlocillin plus sulbactam on the incidence and height off ever after severe acute is chemic stroke[J].Stroke,2008,39(7):1220-1227.

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