自身房室傳導(dǎo)搜索功能對心室起搏百分比的影響

王 蔚，楊希立，李健民

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 佛山 710065

雙腔起搏器具有心房和心室雙腔起搏與感知功能，保持了正常房室同步收縮并能提供一定程度的頻率應(yīng)答，是一種近乎生理狀態(tài)的起搏器。但長期右室心尖部起搏會導(dǎo)致左、右室間收縮不同步，誘發(fā)心力衰竭，從而引起心臟血流動力學(xué)的異常[1]。具有自身房室傳導(dǎo)搜索功能（autointrinsic conduction search，AICS）的雙腔起搏器通過正滯后搜索原理在原本設(shè)定的起搏/感知房室間期（PAV/SAV）基礎(chǔ)上定時延長或縮短，為自身心律下傳創(chuàng)造合適的條件，不但對血流動力學(xué)有利，而且延長起搏器的壽命，減少心室起搏的頻度，尤其適用于竇房結(jié)疾病或有間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的患者。本研究通過觀察AICS功能打開及關(guān)閉后雙腔DDD（R）起搏器心室起搏百分比的變化情況，探討該功能在臨床使用的必要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2008年6月～2011年6月符合永久性人工心臟起搏器植入指征的患者50例，均成功植入St Jude公司的DDD或DDDR（型號為5376或5386）起搏器。其中，男29例，女 21 例；年齡 35～68 歲，平均（44±13）歲。其中診斷病竇綜合征30例，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯12例，間歇性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯8例。

1.2 起搏器及導(dǎo)線植入

所有患者均經(jīng)鎖骨下靜脈途徑常規(guī)植入心房和心室雙極導(dǎo)線，導(dǎo)線位置常規(guī)置于右心耳和右室心尖部，起搏器選用St Jude公司雙腔起搏器（型號為5376或5386）DDD 22例，DDD（R）28例。

1.3 起搏器參數(shù)設(shè)置

所有患者在起搏器植入后進行常規(guī)程控，均設(shè)置為DDD方式工作，設(shè)定 PAV 間期 150～250 ms，SAV 間期 120～275 ms，基礎(chǔ)頻率 50～65 bpm，上限頻率 100～110 bpm。

1.4 術(shù)后隨訪

起搏器術(shù)后所有患者立即打開自身房室傳導(dǎo)自動搜索功能，1個月后隨訪。記錄以上指標(biāo)及右房及右室起搏心律百分比等。之后關(guān)閉此功能1個月后再次隨訪并記錄以上指標(biāo)。

1.5 血漿腦利鈉肽（BNP）檢測

所有患者于清晨空腹采血，以酶聯(lián)免疫法測定，試劑由美國Roche公司提供，分別于AICS打開或關(guān)閉1個月后抽取。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，各組測量計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用 t檢驗，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者全部完成兩次隨訪。AICS功能啟用后右室起搏百分比（VP）與關(guān)閉 AICS功能后 VP對比明顯下降[（4.2±1.3）%vs （43.3±7.1）%，P＜0.01]；總心房起搏比例（AP）無明顯改變[（44.3±7.1） vs （47.2±7.3），P＞0.05]，BNP 水平亦明顯降低[（57.3±22.4）pg/ml vs （377.7±42.5）pg/ml，P＜0.01]。 見表 1。

表1 AICS功能打開/關(guān)閉后心房心室起搏百分比及BNP比較（）

表1 AICS功能打開/關(guān)閉后心房心室起搏百分比及BNP比較（）

組別 例數(shù) AP（%） VP（%） BNP（pg/ml）AICS打開組AICS關(guān)閉組505044.3±7.147.2±7.34.2±1.3a 43.3±7.157.3±22.4a 377.7±42.5注：與 AICS 關(guān)閉組比，aP＜0.01

3 討論

右室心尖部起搏是長期以來永久性人工心臟起搏器植入的主要途徑。起搏時，右室心尖部最先激動，造成人為的左束支傳導(dǎo)阻滯，使整個心室收縮形態(tài)和起始方向與正常竇性節(jié)律時截然相反，致使心室收縮和舒張失同步，并導(dǎo)致二尖瓣乳頭肌收縮不協(xié)調(diào)，二尖瓣反流，從而不同程度的損傷心功能。Lee等[2]對長期右室心尖部起搏的犬進行核素心室造影，發(fā)現(xiàn)其左室舒張功能減退。Nielsen等[3]也在臨床上證實了長期右室心尖部起搏導(dǎo)致節(jié)段性心肌缺血，造成左室功能下降。MOST研究證實[4-5]心室累積起搏比例升高導(dǎo)致心功能不全的發(fā)生和惡化比例明顯增加[6]，而且房顫及室速、室顫的發(fā)生亦有增加。Andersen等[7-8]研究發(fā)現(xiàn)與心房起搏相比，在心室起搏比例高的患者中發(fā)生腦卒中、心功能不全的比例明顯增高。這些不同研究均證實無AICS功能的傳統(tǒng)雙腔起搏器不能根據(jù)患者的實際情況自動調(diào)整起搏間期，并非真正的生理性起搏[9]。而保持房室結(jié)優(yōu)先，減少不必要的心室起搏才是能真正地做到右室起搏最小化，使心室內(nèi)傳導(dǎo)更接近生理性模式。

圣猶達（ST.JUDEMEDICAL）起搏器AICS功能基于動態(tài)延長AV間期的原理，起搏器每5分鐘按照設(shè)定的數(shù)值自動延長1次AV間期，如果在此期間內(nèi)未感知到自身下傳的R波，則AV間期恢復(fù)至原來設(shè)定數(shù)值，5 min后進行下一周期的搜索；如果感知到下傳的R波，則按照此AV間期一直維持到下一次AICS周期，然后起搏器將AV間期重新設(shè)置為原先的AV間期。從而可以讓潛在的、更多的自身激動下傳，最大限度地減少右室起搏[10]。本研究中啟動AICS功能后心室累積起搏百分比較未啟動狀態(tài)下明顯降低，做到最小化右室起搏，而且BNP指標(biāo)明顯下降，都提示此方法能通過盡量維持自身房室傳導(dǎo)而改善心功能，做到真正意義上的生理性起搏，從而改善起搏器患者的血流動力學(xué)，降低心衰及房顫、腦卒中的發(fā)生率，減少起搏器的電耗竭，在臨床工作中應(yīng)廣為采用。

[1]Toff WD,Camm AJ,Skehan JD,et al.Single-chamber versus dualchamber pacing for high grade atrioventricular block[J].N Engl J Med,2005,353(2):145-155.

[2]Lee MA,Dae MW,Langberg JJ,et al.Effects of long-term right ventricular apical pacing on left ventricular perfusion,innervation,function and histology[J].J Am Coll Cardiol,1994,24(2):225-226.

[3]Nielsen JC,Bottcher M,Nielsen TT,et al.Regional myocardial blood flow in patients with sick sinus syndrome randomized to long-term single chamber atrial or dual chamber pacing effect of pacing mode and rate[J].J Am Coll Cardiol,2000,35(4):1453-1454.

[4]Lamas GA,Lee K,Sweeney M,et al.The Mode Selection Trial(MOST)in sinus node dysfunction:design,rationale,and baseline characteristics of the first 1000 patients[J].Am Heart J,2000,140(4):541-551.

[5]Gillis AM,Pürerfellner H,Israel CW,et al.Reducing unnecessary right ventricular pacing with the managed ventricular pacing mode in patients with sinus node disease and AV block [J].Pacing Clin Electrophysiol,2006,29(7):697-705.

[6]Sweeney MO,Hellkamp AS,Ellenbogen KA,et al.Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction[J].Circulation,2003,107(23):2932-2937.

[7]Andersen HR,Thuesen L,Bagger JP,et al.Prospective randomisedtrial of atrial versus ventricular pacing in sick2sinus syndrome[J].Lancet,1994,344(8936):1523-1528.

[8]Andersen HR,Nielsen JC,Thomsen PE,et al.Long-term follow upof patients from a randomised trial of atrial versus ventricular pacing for sick sinus syndrome[J].The Lancet,1997,350(9086):1210-1216.

[9]Lamas GA,Lee KL,Sweeney MO,et al.Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus node dysfunction[J].N Engl J Med,2002,346(24):1854-1862.

[10]鄺偉文,袁沃亮,聶如瓊,等.雙腔起搏器自身房室傳導(dǎo)搜索功能臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)療前沿,2008,3(4):15-17.