胃腸外營養(yǎng)中氨基酸攝入量與極低出生體重兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的關(guān)系分析

蔣曉梅

廣西壯族自治區(qū)來賓市人民醫(yī)院新生兒科，廣西來賓 546100

極低出生體重兒是指出生體重小于1500 g的新生兒，絕大多數(shù)為早產(chǎn)兒。這些患兒常伴有嚴(yán)重疾病，且胃腸功能發(fā)育不完善，生后早期多表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受，幾乎全部需要胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持，但PN可引起PN相關(guān)性膽汁淤積，少數(shù)患兒進(jìn)展為膽汁淤積性肝硬化或肝功能衰竭。多種原因可導(dǎo)致PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生，本研究旨在探討PN中氨基酸攝入量與PN相關(guān)性膽汁淤積的關(guān)系，為減少和避免PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年12月～2010年12月在我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療的極低出生體重兒，且接受7 d以上規(guī)范的胃腸外營養(yǎng)，住院時(shí)間＞30 d。排除宮內(nèi)感染肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒螺旋體、單純皰疹病毒和弓形蟲等情況，排除患有消化系統(tǒng)畸形和遺傳代謝性疾病的患兒。

1.2 方法

PN成分包括脂肪乳劑、結(jié)晶氨基酸溶液、葡萄糖輸注液、電解質(zhì)、維生素和微量元素。采用“全合一”營養(yǎng)液輸注法，注射器用黑紙覆蓋，經(jīng)周圍或中心靜脈輸入，由微電腦摘液泵控制。所有病例均為非營養(yǎng)性吸允，并在條件允許的前提下，盡早給予微量腸內(nèi)營養(yǎng)。將“連續(xù)2 d EN熱卡≥70 kcal/（kg·d）”作為 PN 的停用指征。

1.2.1 分組 根據(jù)PN成分的改變分為低氨基酸組和高氨基酸組。①低氨基酸組：2005年12月～2008年5月出院的極低出生體重兒，共43例，PN方案為，生后1～3 d開始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸從PN第1天1.0～1.5 g/kg開始，逐漸遞增至 2.5～3.0 g/（kg·d）；脂肪從 0.5～1.0 g/（kg·d）開始，逐漸遞增，最高至3.0 g/（kg·d）。同期補(bǔ)充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質(zhì)及葡萄糖。②高氨基酸組：2008年6月～2010年12月出院的極低出生體重兒，共39例，PN方案為，生后1～3 d開始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸從PN第1天1.5～2.0 g/kg開始，逐漸遞增，最高可至 3.5 g/（kg·d）；脂肪從 0.5～1.0 g/（kg·d）開始，逐漸遞增，最高至 3.0 g/（kg·d）。 同期補(bǔ)充微量元素、水溶性及脂溶性維生素、電解質(zhì)及葡萄糖。

1.2.2 PN相關(guān)性膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn) PN相關(guān)性膽汁淤積應(yīng)用≥2周，臨床主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大，可有白陶土樣大便；直接膽紅素水平＞1.5 mg/dl，直接膽紅素水平占總膽紅素＞50%；并排除其他原因引起的膽汁淤積性疾病[1]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒的一般情況，如性別、胎齡、日齡、出生體重、住院天數(shù)、機(jī)械通氣、窒息、感染等；定期監(jiān)測(cè)頭圍、體重、肝功能等情況；記錄PN相關(guān)指標(biāo)，包括PN起始日齡（d）、EN起始日齡（d）、PN 結(jié)束日齡（d）、PN 持續(xù)時(shí)間（d）、氨基酸累計(jì)用量（g/kg）、脂肪乳劑累計(jì)用量（g/kg）、葡萄糖累計(jì)用量（g/kg）、熱卡攝入量[kcal/（kg·d）]等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel表格建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布資料中，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，應(yīng)用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況分析

共有82例患兒進(jìn)入本次研究，其中，低氨基酸組43例，高氨基酸組39例。低氨基酸組和高氨基酸組患兒在性別、剖宮產(chǎn)、胎齡、出生體重、窒息、機(jī)械通氣、院內(nèi)感染、住院天數(shù)等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒PN相關(guān)指標(biāo)情況分析

接受不同氨基酸劑量治療的兩組患兒在PN起始日齡、EN起始日齡、PN結(jié)束日齡、PN持續(xù)時(shí)間、恢復(fù)至出生體重日齡以及脂肪累計(jì)用量、熱卡攝入量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。但兩組患兒氨基酸攝入量存在差異，即低氨基酸組患兒氨基酸攝入量[（35.6±15.7）g/kg]小于高氨基酸組[（47.4±19.0）g/kg]（P＜0.05）。 見表 2。

2.3 兩組患兒發(fā)生PN相關(guān)性膽汁淤積情況分析

分析接受不同劑量氨基酸PN治療方案的患兒發(fā)生PN相關(guān)性膽汁淤積情況，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示高氨基酸組患兒PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率為41.0%（16/39），高于低氨基酸組（18.6%，8/43）（P＜0.05）。

表1 兩組患兒一般情況比較（例）

表2 兩組患兒發(fā)生PN相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患兒發(fā)生PN相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：M表示中位數(shù)，Q表示四分位數(shù)間距

恢復(fù)至出生體重日齡（d）氨基酸累計(jì)用量（g/kg）脂肪累計(jì)用量（g/kg）熱卡攝入量[kcal/（kg·d）]低氨基酸組高氨基酸組t值P值分組 例數(shù) PN起始日齡（M，Q，d）43392.0，1.82.0，2.00.670>0.05 EN起始日齡（M，Q，d）4.6，6.35.2，4.80.650>0.05 PN結(jié)束日齡（d）17.7±6.319.3±7.81.030>0.05 PN持續(xù)時(shí)間（d）15.5±6.617.9±8.21.466>0.0510.2±4.111.5±5.41.105>0.0535.6±15.747.4±19.03.076<0.0137.5±14.640.2±18.40.739>0.0552.3±18.654.9±21.40.589>0.05

3 討論

近年來，極低出生體重兒已經(jīng)成為新生兒疾病譜的重要組成部分，為滿足患兒機(jī)體代謝及生長(zhǎng)發(fā)育需要的營養(yǎng)需要，同時(shí)考慮到胃腸不能耐受，就會(huì)應(yīng)用PN，由靜脈輸入各種人體所需營養(yǎng)素，所以說PN是救治極低出生體重兒的重要措施，PN的使用，為此類患兒提供了生存機(jī)會(huì)，大大降低了病死率[2]。但由于極低出生體重兒特殊生理病理特征，PN相關(guān)性膽汁淤積時(shí)有發(fā)生，發(fā)生率為7.4%～84.0%[3]；研究證實(shí)，PN相關(guān)性膽汁淤積早期可逆，如未早期防治，可發(fā)生肝纖維化等不可逆性肝損傷，故日益受到研究者和臨床醫(yī)師的重視。PN相關(guān)性膽汁淤積的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，目前多數(shù)研究認(rèn)為有多種危險(xiǎn)因素與PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)病有關(guān)。例如：早產(chǎn)、PN持續(xù)時(shí)間、全腸道外營養(yǎng)時(shí)間、胃腸外營養(yǎng)液的成分、胃腸道曠置、缺乏胃腸道刺激、熱卡供給量、感染、胃腸道合并癥及接受腹部手術(shù)、內(nèi)毒素等因素[4-6]。

有研究報(bào)道，氨基酸的主要功能是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，維持生長(zhǎng)發(fā)育。靜脈營養(yǎng)中的氨基酸可以逆轉(zhuǎn)生后前幾天的負(fù)氮平衡，提高必需氨基酸的血濃度，增加蛋白質(zhì)的合成率[7]。為盡可能滿足胎兒蛋白質(zhì)合成需要，我院營養(yǎng)支持小組在2008年6月修訂了營養(yǎng)支持方案，提高了氨基酸的攝入量。并根據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》推薦早產(chǎn)兒氨基酸可增至 3.5 g/（kg·d）[8]，此次修訂最高值定位 3.5 g/（kg·d）。 應(yīng)用回顧性調(diào)查研究，將2005年12月～2008年5月的病例作為低氨基酸組，2008年6月～2010年12月的作為高氨基酸組，兩組在一般情況、PN其他相關(guān)指標(biāo)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但高氨基酸組患兒PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率為41.0%（16/39），高于低氨基酸組（18.6%，8/43）（P＜0.05）。

上述研究表明，在接受PN的極低出生體重兒中，攝入高劑量的氨基酸更容易引起PN相關(guān)性膽汁淤積。這可能是由于某些特定的氨基酸，如?；撬?、絲氨酸及蛋氨酸等對(duì)膽汁的合成代謝有著重要的影響，而氨基酸的劑量和成分比例與PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生和發(fā)展密切關(guān)系[4]，長(zhǎng)期大量輸入氨基酸，作用于肝細(xì)胞，影響膽汁分泌，直接引起膽汁淤積。有研究表明，早期大劑量輸注氨基酸可以避免負(fù)氮平衡，增加蛋白質(zhì)攝入，縮短恢復(fù)出生體重時(shí)間和平均靜脈營養(yǎng)時(shí)間，減少住院時(shí)間和住院費(fèi)用，并且是安全的[9]。由此可見，提高早期氨基酸攝入量是必要的。由于PN相關(guān)性膽汁淤積早期是可逆的，應(yīng)用高氨基酸組PN方案時(shí)應(yīng)加強(qiáng)直接膽紅素的監(jiān)測(cè)，盡早發(fā)現(xiàn)PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生；同時(shí)盡早、最大限度地開始腸內(nèi)營養(yǎng)，從而促進(jìn)胃腸道功能的成熟，防止PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生[1]。而對(duì)于超低出生體重兒且PN持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)的患兒，可考慮采用低氨基酸組PN方案。

[1]許波.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的研究進(jìn)展[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2011,19(1):134-135.

[2]孫梅.早產(chǎn)兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的研究進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,4(5):1-4.

[3]Sondheimer JM,Asturias E,Cadnapaphornchai M,et al.Infection and cholestasis in neonates with intestinal resection and long-term parenteral nutrition[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,1998,27:131-134.

[4]李卉,馮琪.新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的危險(xiǎn)因素[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(5):353-355.

[5]湯慶婭,王瑩,馮一,等.新生兒腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積因素612例分析[J].中華兒科雜志,2007,45(11):838-842.

[6]Cruccetti A,Pierro A,Uronen H,et al.Surgical infants on total parenteral nutrition have impaired cytokine responses to microbial challenge[J].J Pediatr Surg,2003,38(1):138-142.

[7]吳圣楣,賁曉明,蔡威,等.新生兒營養(yǎng)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:302-304.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會(huì)小兒外科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2006,8(5):352-356.

[9]胡巖,周紅,徐衛(wèi)芹,等.極低出生體重兒早期輸注不同劑量氨基酸的臨床探討[J].中國新生兒科雜志,2009,24(6):339-341.