角膜穿通傷縫合術(shù)中角膜輔助切口的應用

溫舉川

角膜穿通傷，在基層醫(yī)院最為多見，如果救治不及時或處理不當，?？稍斐蓢乐氐暮蠊?，甚至失明、所以傷后首次處理是十分重要的。角膜穿通傷手術(shù)當中，以最小的創(chuàng)傷、最少的并發(fā)癥來獲得最好的視功能是我們的永恒目標。然而，每例角膜穿通傷的傷情又千差萬別，在手術(shù)處理的過程中，掌握好關鍵步驟的處理是十分重要的。筆者自2003年5月—2009年9月應用角膜輔助切口處理角膜穿通傷68例（68只眼），現(xiàn)報告如下供同道們參考。

1 資料和方法

1.1 一般臨床資料

角膜穿通傷68例（68只眼），均無球內(nèi)異物。男性 56例（56只眼），女性 12 例（12只眼）；年齡 3～76歲，平均年齡44.5歲；就診時間：傷后30 min～1 d者19 例，1～2 d 者 21例，2～4 d 者 26 例；視力：手動/眼前～0.1；角膜裂口長度：3～12 mm（不包括鞏膜裂傷口）。角膜裂口處均有虹膜嵌頓及脫出，前房見出血及血凝塊，虹膜表面膜樣物及瞳孔區(qū)滲出膜，有3例患者晶狀體囊膜破裂，前房內(nèi)見皮質(zhì)。兒童多由玩耍中被竹箭、小水果刀刺傷所致，成人外傷原因則以工作中被金屬物劃、碰傷為主。

1.2 手術(shù)處理

1.2.1 清創(chuàng)縫合：鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）結(jié)膜囊表麻或球后注射2%利多卡因2.0 ml，開瞼器開瞼，用含妥布霉素的平衡鹽溶液充分沖洗結(jié)膜囊及脫出的虹膜組織，顯微鑷徹底剝?nèi)ズ缒け砻娴臐B出膜，并以5 ml注射器針頭的側(cè)刃，刮除角膜裂口中的色素組織，用黏彈劑針頭還納虹膜，同時向前房注入黏彈劑，以10/0的尼龍線間斷縫合角膜裂口，線結(jié)埋于角膜中。對于跨越瞳孔區(qū)的角膜裂口，盡可能避開瞳孔視軸區(qū)，采用縮短縫線跨度及瞳孔外縫線的方法，以合力使瞳孔區(qū)傷口閉合〔1〕（圖1）。跨角膜緣的裂口，首先對位好角膜緣后縫合1針，再依次縫合（圖2），對于有角狀的裂口，對位好尖角處再縫合（圖 3）。

圖1 跨越瞳孔區(qū)的角膜裂口縫合（摘自沈陽醫(yī)學院編撰的《實用手術(shù)學—眼科分冊》，遼寧人民出版社，1974年，238頁，圖2～圖6出處相同）。圖2 跨角膜緣的裂口縫合。圖3 角膜角狀裂口的縫合。

圖4 在膜與虹膜之間注入少量的黏彈劑，使膜與虹膜完全分離。圖5 自輔助切口注吸出膜狀物或血凝塊。圖6 縫合好的角膜穿通傷口及平行于角膜裂口的角膜內(nèi)穿刺口。

1.2.2 使用輔助切口：在裂口對側(cè)的透明角膜內(nèi)1 mm處作1個輔助切口，前房內(nèi)再次注入黏彈劑，在注如黏彈劑的過程中用針頭的尖端掀起覆蓋在虹膜表面的膜樣物，并在膜與虹膜面之間注入少量的黏彈劑，使其與虹膜完全分離（圖4），再以注吸器自輔助切口吸出膜樣物或凝血塊（圖5），或以撕囊鑷自切口撕去虹膜表面及瞳孔區(qū)的滲出膜，以晶體鉤調(diào)整角膜裂口處的虹膜組織，使瞳孔盡量恢復成圓形。用含抗生素的平衡鹽溶液置換出前房內(nèi)的黏彈劑、膜樣物及溢入前房的皮質(zhì)，輔助切口以10/0的尼龍線縫合1針或不縫合（圖6）。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5 mg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗炎、抗感染治療。為了預防眼內(nèi)炎的發(fā)生，靜脈滴注頭孢他啶2.0g，每日3次，用藥3～5d；結(jié)膜下注射妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5 mg，每日1次，共3～5次。術(shù)眼局部點用復方硫酸新霉素眼藥水，每日4～6次。重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液，每日3～4次。

2 結(jié)果

2.1 矯正視力

術(shù)后2周矯正視力小于0.3者3例 （4.4%），其角膜裂口均在中央瞳孔區(qū)，且裂口較大，同時晶狀體均有損傷；0.3～0.5 者 10 例 （14.7%），0.5～1.0 者 26例（38.2%），1.0以上者 29例（42.6%）。

2.2 術(shù)后反應

術(shù)后第 1天有房閃者68例（100%），少量滲出者20例（29.4%）；術(shù)后第 3天有房閃者 10例（14.7%），少量滲出者5例（7.3%）；術(shù)后第5天所有房閃均消失，有1例出現(xiàn)晶狀體前膜，經(jīng)激光治療后第7天吸收。

2.3 瞳孔形態(tài)

完全恢復居中圓形者49例（72%），偏向角膜裂口側(cè)的10例（14.7%），偏向輔助切口側(cè)者6例（8.8%），瞳孔領部分與角膜裂口粘連者1例（1.4%），1例因虹膜損傷嚴重無法修復被剪除（1.4%）。

3 討論

角膜穿通傷在基層醫(yī)院較為常見，其預后及視功能的恢復情況，除與受傷的部位、眼球的損傷程度（致傷物的大小、速度、受損范圍）有關外，還與首次處理的時機以及處理方式是否正確有一定的關系。在角膜穿通傷的處理中，筆者發(fā)現(xiàn)適時、恰當?shù)貞媒悄ぞ墐?nèi)透明部位的輔助切口，可使傷者的視功能得到最大的恢復，具體體會如下。

只有角膜穿通口處有虹膜嵌頓或脫出，或裂口較大時才考濾角膜輔助切口。如果角膜裂口較大，首先要對裂口和脫出的虹膜進行初步處理，并徹底清創(chuàng)，使前房達到相對的密閉狀態(tài)才可考慮作角膜輔助切口，否則，若先行輔助切口可加重裂口處眼內(nèi)容物的脫出。

輔助切口一般選在角膜裂口的對側(cè)角緣內(nèi)透明角膜處1 mm〔2-4〕，切口的方向大致平行于角膜主裂口。透明角膜切口可以避免穿刺時引起出血；方向與角膜主裂口平行則可以最大限度地減少因角膜裂口縫合過緊而引起的散光（圖6）。通過輔助切口注入黏彈劑恢復前房，維持眼壓，可使角膜裂口恢復到較為正常的弧度，有利于傷口的精確對位和清除裂口處的色素，促進傷口愈合〔5〕；同時也有助于角膜裂口處虹膜的恢復，保持瞳孔圓形居中。術(shù)中還可通過輔助切口注吸置換前房內(nèi)積血、滲出，以及檢查縫合傷口的水密性。

角膜輔助口同時也增加了感染的機會，我們對較大的輔助切口均以10/0的尼龍線縫合1針，使輔助切口及角膜裂傷口均達到水密狀態(tài)，結(jié)果在報告的68例患者中，未見到因輔助切口引起的感染病例。

總之，角膜輔助切口在角膜穿通傷術(shù)中，既可以最大限度地剝離虹膜面的滲出膜，注吸出前房積血，使瞳孔居中，又可緩沖因角膜裂口縫合過緊而造成的部分散光，利于患者視功能的恢復，值得推廣應用。

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