眼底新生血管與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究

孫化萍 王育良 陸綿綿 魏 偉章淑華 王友法

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中西醫(yī)眼科的互相滲透，作為中醫(yī)眼科眼底病核心和精髓的辨證論治得到了極大的的發(fā)展。眼底病種類繁多，有各種類型和臨床表現(xiàn)，而個別病損常常相似，如出血、水腫、滲出、微血管瘤和新生血管等改變可見于多種眼病，這說明不同的病理過程可產(chǎn)生相似的病理損害，其中以新生血管最為常見，且對視力的危害較大。以往文獻(xiàn)中針對眼底出血的辨證方法頗多，針對眼底新生血管辨證的內(nèi)容則較為罕見，因此本研究于2005年8月至2008年10月在總結(jié)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，利用檢眼鏡、熒光素眼底血管造影檢查（fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA）和光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT） 提供的結(jié)果，與全身宏觀辨證相結(jié)合，對眼底新生血管與中醫(yī)辨證的相關(guān)性進(jìn)行了研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例收集

1.1.1 證候信息來源：2005年8月至2008年10月江蘇省中醫(yī)院眼科接受FFA檢查，確診為中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變（central exudative chorioretinopathy，CEC）、近視性黃斑變性（myopic degeneration of macula，MDM）、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（age related macular degeneration，AMD）、伴有視網(wǎng)膜新生血管的視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction，RVO）、糖尿病性視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）（5期）且配合檢查和問卷調(diào)查的患者。

1.1.2 證候信息收集方法：根據(jù)已確定指標(biāo)設(shè)計(jì)臨床病例觀察表，對經(jīng)FFA檢查確診的患者由中醫(yī)師按病例觀察表設(shè)計(jì)要求，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、全身自覺癥狀、舌脈、眼科?？茩z查情況等。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科全書》、《Storz眼科手冊》、《臨床眼底病學(xué)》及7年制規(guī)劃教材《眼科學(xué)》等制定 CEC、MDM、AMD、RVO、DR（5期）診斷標(biāo)準(zhǔn)（略）。

1.2.2 新生血管診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《眼科全書》、7年制規(guī)劃教材《眼科學(xué)》等文獻(xiàn)資料等制定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）眼底檢查：視網(wǎng)膜上可見到大小、形態(tài)及走形均無一定規(guī)律的條狀、帶狀或叢狀血管或黃斑區(qū)出現(xiàn)周圍伴有出血、滲出的灰白色或灰黃色膜狀隆起病灶。（2）FFA檢查：視網(wǎng)膜下新生血管：動脈前期或動脈早期即顯現(xiàn)輻射狀、花邊狀、絨球狀或顆粒狀高熒光，隨著脈絡(luò)膜背景熒光增強(qiáng)，迅速出現(xiàn)熒光素滲漏，并隨時間增強(qiáng)而擴(kuò)大，晚期呈團(tuán)塊狀高熒光。病灶周圍可有環(huán)形或弧形遮蔽熒光。視網(wǎng)膜新生血管：視網(wǎng)膜靜脈側(cè)的新生血管在靜脈未充盈前不顯影，靜脈一充盈，迅即出現(xiàn)熒光素滲漏，形成強(qiáng)熒光斑。（3）OCT檢查：視網(wǎng)膜下新生血管：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜色素上皮下或神經(jīng)上皮下間隙的邊界清楚的類圓形、梭形或不規(guī)則形邊界清晰的強(qiáng)反射團(tuán)。

1.2.3 眼底新生血管分級判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)面積和數(shù)量對眼底新生血管進(jìn)行分級判定（表1）。

1.2.4 中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分（GB/T16751.2—1997）制定中醫(yī)癥狀量化評分表（略）。

表1 眼底新生血管分級判定表

1.2.5 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡在18歲至80歲；愿意配合調(diào)查和檢查。

1.2.6 排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病患者；有嚴(yán)重藥物過敏史或過敏體質(zhì)者；合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；合并有青光眼、明顯影響眼底檢查的白內(nèi)障、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)疾病等其它眼病者。

1.3 研究病例觀測和采集指標(biāo)

1.3.1 一般情況：性別、年齡。

1.3.2 眼科檢查：視力、眼前節(jié)裂隙燈顯微鏡檢查、直接眼底鏡檢查、FFA和OCT檢查。其中FFA檢查所用儀器為德國HRA海德堡共焦激光造影系統(tǒng)，OCT采用德國Zeiss-Humphrey OCT成像儀進(jìn)行檢查。

1.3.3 全身癥狀及舌脈：具體內(nèi)容略。

1.4 研究質(zhì)量控制

1.4.1 提高觀測一致性措施：由固定的有較高專業(yè)知識和技能的副主任中醫(yī)師參加臨床資料收集，病例診斷和有關(guān)評價至少由兩名副主任醫(yī)師共同作出。

1.4.2 保證患者依從性的措施：做好患者的思想工作，使其理解課題的意義，保證對患者的隱私予以保密，從而征得患者同意并配合調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

描述性統(tǒng)計(jì)分析、定性指標(biāo)以頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述；等級資料采用SPSS軟件Ridit分析方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2.1.1 性別與年齡：共收集病例132名，其中男性61人，占46.21%，女性71人，占53.79%。近視性黃斑病變患者女性明顯多于男性，其它病種患者性別差異不大。中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變和近視性黃斑變性的發(fā)病年齡較低，而濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病年齡較高（表2）。

2.1.2 視力：伴黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下新生血管的CEC、MDM和濕性AMD患者的視力均未超過0.6，而RVO和DR患者中視力不低于0.6的分別有4例和3例，盡管數(shù)量較少，但仍可以說明新生血管的位置對視力有一定的影響（表3）。

表2 眼底新生血管患者一般資料

表3 眼底新生血管患者視力情況（病例數(shù)）

2.2 眼底新生血管的中醫(yī)證候特征

2.2.1 中醫(yī)癥狀頻率位序：除視物模糊外的癥狀外，對眼底有新生血管的患者的其他癥狀按照出現(xiàn)的頻率進(jìn)行排序分析，結(jié)果頻率超過20%的癥狀依次是：神疲乏力（56.06%）、失眠（37.88%）、健忘（32.58%）、腰膝酸軟（32.58%）、頭暈（27.27%）、大便稀溏（25%）、耳鳴（23.48%）、易感冒（21.97%）。其中神疲乏力、頭暈、易感冒、脘腹脹滿、大便稀溏等均為脾氣虛證的表現(xiàn)，而失眠、健忘、耳鳴、耳鳴等是心血虛、腎陰虛的表現(xiàn)，其余癥狀的出現(xiàn)頻率較低。

2.2.2 中醫(yī)五臟病位分析：根據(jù)1989年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》臟腑的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，入選患者的中醫(yī)病位進(jìn)行排序分析，其順序依次為脾、心、腎、肝，而涉及到肺臟功能失調(diào)的很少，可能與肺主皮毛，主表，而本研究中的疾病均為眼底病變，屬里，且病程較長，多屬于慢性、復(fù)發(fā)性疾病有關(guān)。

2.2.3 中醫(yī)證候位序分析：根據(jù)1989年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》的辨證標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為心氣虛、心血虛、心陰虛、心陽虛、肝陰虛、肝血虛、肝火熾盛、肺氣虛、肺陰虛、燥熱犯肺、脾氣虛、脾陽虛、脾不統(tǒng)血、胃氣虛、胃陽虛、胃陰虛、腎氣不固、腎陰虛、腎陰虛、血瘀證等不同證侯。結(jié)果脾氣虛75例，占59.84%，心血虛53例，占40.15%，腎陰虛47例，占35.60%，腎陽虛34例，占25.75%，血瘀證5例，占3.79%，舌脈瘀證12例，占9.09%，無證可辨6例，占4.55%，濕熱內(nèi)蘊(yùn)者4例，占3.03%（表4）。說明新生血管的證型以脾氣虛為多，其次是心血虛，再次是腎陰虛，另外還有腎陽虛證和氣滯血瘀證等，無證可辨者只有6例。

表4 眼底新生血管患者的證型與病種（病例數(shù)）

2.2.4 新生血管級別與中醫(yī)證型的關(guān)系：根據(jù)眼底新生血管總面積對新生血管進(jìn)行分級，并與中醫(yī)證型相聯(lián)系（表5），發(fā)現(xiàn)不同等級的新生血管可見于各個證型，其中脾氣虛和腎陽虛證患者的新生血管以Ⅲ級最多，Ⅱ級次之，Ⅰ級最少，即隨著新生血管量的增加，脾氣虛和腎陽虛證患者人數(shù)呈上升的趨勢。而心血虛和腎陰虛證患者則相反，新生血管以Ⅰ級最多，Ⅱ級次之，Ⅲ級最少，其趨勢基本呈下降趨勢。

表5 眼底新生血管患者中醫(yī)證型與新生血管級別（病例數(shù)）

若進(jìn)一步將表5中脾氣虛證與腎陽虛證進(jìn)行合并，將心血虛證與腎陰虛證進(jìn)行合并，可得到表6。通過表6可以更清晰地看出：證屬氣虛、陽虛的患者中Ⅲ級新生血管所占的比例明顯要高于血虛、陰虛患者，經(jīng)Ridit分析后發(fā)現(xiàn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩組的95%置信區(qū)間無交迭）。這說明氣虛、陽虛證引起的新生血管面積更大，病情也更嚴(yán)重。

2.2.5 新生血管病位與證型的關(guān)系：RVO和DR的新生血管為視網(wǎng)膜新生血管，CEC、MDM和濕性AMD的新生血管為視網(wǎng)膜下新生血管，若將其分別歸類后得到表7。由表7可以看出：在有視網(wǎng)膜新生血管的患者中，主要集中在脾氣虛、心血虛、腎陰虛、腎陽虛等這4個證型。在視網(wǎng)膜下新生血管的患者中，證型則主要集中為脾氣虛、腎陰虛和心血虛3型，其中尤以前兩者為多，而腎陽虛的證型則相對較少。

表6 氣血陰陽辨證與新生血管級別（病例數(shù)）

表7 證型與新生血管病位（病例數(shù)，%）

2.2.6 虛、實(shí)證候辨證：參考1989年上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版，鄧鐵濤主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》虛、實(shí)證辨證標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為虛/虛實(shí)夾雜證和實(shí)證，眼底有新生血管患者中虛/虛實(shí)夾雜證122例，實(shí)證4例，有6例全身無證可辯，虛/虛實(shí)夾雜證占92.42%，實(shí)證占3.03%。

3 討論

眼的新生血管可發(fā)生在角膜、虹膜、視盤、視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，尤以視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜新生血管最常見，且對視力的危害最大。許多視網(wǎng)膜血管病可影響視網(wǎng)膜血液循環(huán)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血而產(chǎn)生新生血管，常見的有視網(wǎng)膜靜脈阻塞和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。各種原因引起的視網(wǎng)膜色素上皮受損或Bruch膜破裂，破壞了相關(guān)生長因子和抑制因子的平衡，導(dǎo)致視網(wǎng)膜下產(chǎn)生新生血管，如年齡相關(guān)性黃斑變性，中心性滲出性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變和高度近視。

在本研究中，眼底有新生血管的患者中出現(xiàn)頻率超過20%的癥狀依次是：神疲乏力、失眠、健忘、腰膝酸軟、頭暈、大便稀溏、耳鳴、易感冒。有59.84%的患者有脾氣虛的表現(xiàn)，40.15%患者有心陰（血）虛的表現(xiàn)，還有35.60%的患者表現(xiàn)為腎陰虛。這說明新生血管與脾氣虛、心陰（血）虛和腎陰虛關(guān)系極為密切?！峨y經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也。”氣屬于陽，血屬于陰?！峨y經(jīng)·二十二難》說：“氣主煦之，血主濡之”，簡要概括了氣和血在功能上的差別。“氣為血之帥，血為氣之母”，氣能生血，氣旺則化生血的功能亦強(qiáng)，氣虛則化生血的功能亦弱，甚至導(dǎo)致血虛。另外，氣尚能行血。血屬陰而主靜，血不能自行，有賴于氣的推動；氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛則推動無力，引起眼底局部血虛、血瘀，細(xì)小血絡(luò)叢生，變生新生血管。臨床上新生血管出血時往往量大，與中醫(yī)氣不攝血證型引起的出血表現(xiàn)相類似，這也從一個方面說明新生血管多為氣虛。

《素問·五臟生成篇》說：“諸脈者，皆屬于心?！泵}，即血脈，為血之府?！端貑枴ゐ粽摗氛f“心主身之血脈”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》也說：“心者，其充在血脈”。眼內(nèi)新生血管雖為異常增生的血脈，但也應(yīng)歸心所主。中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫的“內(nèi)眼組織與臟腑經(jīng)絡(luò)相屬”學(xué)說就指出脈絡(luò)膜和眼底血管屬心。血液的正常運(yùn)行，除了以氣的推動外，血液充盈和脈道通利是最基本的前提條件。如果氣虛、血虛勢必形成血脈空虛或血流不暢，甚者發(fā)生血瘀，從而導(dǎo)致新生血管的產(chǎn)生。另外，心主血，腎藏精，精血同源，對機(jī)體各個臟腑組織器官起著濡養(yǎng)、滋潤作用的精氣即為腎陰，腎陰虛一方面可引起血虛致瘀，一方面陰虛不能制火，虛火上炎，灼傷脈絡(luò)，變生新生血管?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，新生血管是由于組織缺氧引起，黃斑區(qū)因無血管，因而是視網(wǎng)膜代謝最薄弱的部分，也是新生血管易于發(fā)生的部位〔1〕。而缺血、缺氧在中醫(yī)理論中與虛證關(guān)系極為密切，這也說明了氣虛、血虛和陰虛等虛證在新生血管發(fā)生中的作用。另外，從研究結(jié)果上看，由氣虛和陽虛證所造成的新生血管要明顯嚴(yán)重于由血虛和陰虛所造成的，說明人之陽氣不足對病情的發(fā)展危害更大。

在本研究中，我們通過對眼底有新生血管的患者進(jìn)行辨證，發(fā)現(xiàn)全身表現(xiàn)為氣滯血瘀證的只有4.69%，舌脈表現(xiàn)為瘀證的也只有9.09%，而虛證則占到了92.19%，與以往諸多種文獻(xiàn)資料所報道的多為瘀、痰或痰瘀互結(jié)的情況不同〔2-3〕。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對新生血管形成及特點(diǎn)的認(rèn)識，我們認(rèn)為盡管新生血管屬于血絡(luò)有形之物，屬瘀，屬實(shí)，但此“實(shí)”乃因氣虛、血虛、陰虛所致，尤其是氣虛之氣不攝血證、氣不行血證多見。陳可冀將血瘀證分為急性血瘀證、慢性血瘀證和前血瘀證三種，其中前血瘀證也稱潛在血瘀證，是指臨床癥狀尚未出現(xiàn)血瘀證的表現(xiàn)，但從生物流變學(xué)角度分析又有血液流變學(xué)異常表現(xiàn)〔4〕。雖然本研究未對患者進(jìn)行血液流變學(xué)檢查，但目前普遍認(rèn)為視網(wǎng)膜靜脈阻塞的發(fā)病原因中即包括有血液流變學(xué)異常這一因素，以往也有不少文獻(xiàn)資料提示糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者血液流變學(xué)表現(xiàn)異常。結(jié)合我們長期臨床觀察和本次研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)此類疾病眼底局部常見血管閉塞、迂曲、血管顏色改變或者回流障礙等，但是病人全身辨證并無血瘀證的臨床表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)”的傳統(tǒng)理論，我們推測在本研究中所觀察的患者處于潛在血瘀證期，因而尚未出現(xiàn)血瘀證的臨床癥狀體征和舌象脈象，故而可為此類疾病的早期診斷、早期治療提供科學(xué)的依據(jù)。

雖然以往文獻(xiàn)資料中罕見關(guān)于眼底有新生血管者用活血化瘀藥一定能引起大出血的報道，但有不少專家、學(xué)者如王明芳等〔5〕等都提出對于有新生血管的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，慎用桃仁、紅花、蘇木等活血化瘀之品，三棱、莪術(shù)、水蛭等破血峻攻之品更是禁用，以防造成再次出血。余楊桂〔6〕也認(rèn)為DR的發(fā)生以肝腎陰虛或脾氣虛弱為本，血瘀為標(biāo)。對濕性的AMD的新生血管，無論是從年齡還是從慢性退行性病變的病理改變來考慮，都應(yīng)辨證為虛證。脈絡(luò)膜新生血管形成及滲出、出血等有形之物雖屬痰、濕、瘀、熱等“實(shí)邪”，但本質(zhì)上是由氣虛、血虛、陰虛等虛證所致，從全身的角度看，虛證的情況并沒有改變。陸綿綿〔7〕最近也提出在治療濕性AMD時如全身證候中有明顯的脾虛，當(dāng)以健脾為主來調(diào)治，如無明顯全身證候者，一般應(yīng)以滋養(yǎng)肝腎、平補(bǔ)氣血為主，并提出切不可多用、過用活血祛瘀藥，以免造成反復(fù)大量出血。從各位醫(yī)家在新生血管用藥時慎用或禁用活血化瘀藥這一方面講，也從一定程度上支持了新生血管的虛證發(fā)病理論。

綜上所述，我們認(rèn)為眼底新生血管患者的中醫(yī)證型具有一定的規(guī)律性，其特點(diǎn)為脾氣虛居多，心血虛次之，腎陰虛再次。眼底新生血管從局部辨證來講是瘀血，屬于有形之“實(shí)”，但其本在于氣虛、血虛和陰虛，屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜，因此在治療時要考慮從虛論治。

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