撕拉式并鈍性分離聯(lián)合絲裂霉素治療翼狀胬肉的體會(huì)

劉淑艷

翼狀胬肉是眼科常見病及多發(fā)病，手術(shù)切除是治療該病的主要方法。單純手術(shù)切除法的復(fù)發(fā)率高達(dá) 30%～69%〔1〕，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率更高〔2〕。筆者2005年1月～2009年12月手術(shù)采用撕拉式并鈍性分離聯(lián)合絲裂霉素法和單純手術(shù)切除法治療翼狀胬肉201例，比較的二者的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

翼狀胬肉201例（237只眼），其中初發(fā)性翼狀胬肉145例（176只眼），復(fù)發(fā)性翼狀胬肉56例（61只眼）。隨機(jī)分為撕拉式手術(shù)組及單純手術(shù)組。撕拉式手術(shù)組124例（148只眼），男78例，女 46例，平均年齡（42.22±2.3）歲；初發(fā)性翼狀胬肉 91例（112只眼），復(fù)發(fā)性翼狀胬肉33例（36只眼），予行撕拉式并鈍性分離聯(lián)合絲裂霉素手術(shù)。單純手術(shù)組77例（89 只眼），男 46 例，女 31 例，平均年齡（45.23±1.8）歲；初發(fā)性翼狀胬肉54例（64只眼），復(fù)發(fā)性翼狀胬肉23例（25只眼），予行單純翼狀胬肉切除術(shù)。比較2 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.01，P＞0.05）。

1.2 方法

2組術(shù)前均采用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。

1.2.1 撕拉式手術(shù)組：表面麻醉后于胬肉體部結(jié)膜下注射2%利多卡因0.2 ml。初發(fā)性翼狀胬肉，距胬肉頭部1～2 mm，用尖刀切開角膜，深至前彈力層，用顯微齒鑷提起胬肉頭部，逐漸撕開胬肉與角膜附著部，同時(shí)用刀背輕柔鈍性分離，徹底清除變性組織，使角膜創(chuàng)面光滑平整，將胬肉組織游離，確認(rèn)無肌肉張力后剪除胬肉體部。距角膜緣外2 mm剪除分離后的正常結(jié)膜，暴露角膜緣外干凈平滑的鞏膜創(chuàng)面2mm，如鞏膜有出血，給予燒灼止血。將含有0.2 mg/ml絲裂霉素的濕棉片敷在原胬肉生長的鞏膜創(chuàng)面，覆蓋結(jié)膜組織，留置1～1.5 min后用平衡鹽溶液（＞50ml）徹底沖洗。用10-0尼龍縫線將結(jié)膜創(chuàng)口縫合固定于距角膜緣2mm的淺層鞏膜。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可從胬肉與角膜附著松弛部（如胬肉頸部等）為突破口，用有齒鑷抓住胬肉組織自角膜面用刀背鈍性分離，盡可能地剝除角膜上的纖維組織，如仍存留，可用有齒鑷撕拉夾取，保證創(chuàng)面的干凈平滑。分離時(shí)應(yīng)盡可能保留結(jié)膜組織，解除瞼球粘連，徹底剝除鞏膜表面的瘢痕組織，使創(chuàng)面平整。查看內(nèi)直肌止端，如內(nèi)直肌有粘連則仔細(xì)鈍性分離，直至直肌完全松解，眼球活動(dòng)自如，然后分離結(jié)膜和結(jié)膜下胬肉組織至半月皺襞，自胬肉體部剪除，后續(xù)操作同前。術(shù)后包眼3 d，左氧氟沙星滴眼液、地塞米松滴眼液每天各4次，共用2周。7 d拆除結(jié)膜縫線。復(fù)診追蹤觀察6～12個(gè)月。

1.2.2 單純手術(shù)組：麻醉方法同前，自胬肉頭部角膜面浸潤邊緣以刀尖分離胬肉頭部與健康角膜，再用刀尖完整分離整個(gè)胬肉的角膜部分，避免損傷健康的角膜基質(zhì)層，去除所有結(jié)膜下纖維增生組織，暴露健康鞏膜組織，防止損傷內(nèi)直肌，剪除頭頸部與體部結(jié)膜及筋膜組織，盡量清除結(jié)膜下纖維增生組織。術(shù)畢縫合、術(shù)后處理及隨訪觀察同上。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行療效評價(jià)。治愈：結(jié)膜完整不充血，角膜透明或僅有薄翳，無新生血管及胬肉增生。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血，手術(shù)區(qū)新生血管及胬肉增生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

撕拉式手術(shù)組的治愈率為95.96%，復(fù)發(fā)率4.04%；單純手術(shù)組的治愈率為51.95%，復(fù)發(fā)率48.05%。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.0489，P＜0.05）（表 1）。

表1 不同手術(shù)方法治療翼狀胬肉效果的比較（眼數(shù)，%）

3 討論

翼狀胬肉系由于結(jié)膜長期受日光、風(fēng)塵、煙霧等刺激，使瞼裂部球結(jié)膜及結(jié)膜下組織發(fā)生變性、肥厚、增生、形成囊腔，向角膜內(nèi)發(fā)展，破壞角膜上皮及前彈力層〔3〕所致。翼狀胬肉最突出的病理學(xué)特征是胬肉組織中有大量的纖維組織和新生血管〔4〕。尋找一種既簡便又能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的方法是臨床醫(yī)師所追求的目標(biāo)。

就分離胬肉頭部的不同做法而言，單純手術(shù)組用刀尖由胬肉頭部向胬肉體部方向做板層剖切，剖切時(shí)需要保持同一平面，否則易導(dǎo)致組織殘留，或?qū)е陆悄け砻姘纪共黄?，增加角膜瘢痕及日后散光，加快成纖維細(xì)胞的增殖，操作本身也可能給角膜或鞏膜帶來手術(shù)副損傷。撕拉式手術(shù)組，用有齒鑷提起胬肉頭部向頸部撕離，可將大部分病變組織從角膜前彈力層分離，一些連接緊密的部分可用刀背輕輕剝離，對殘留變性組織用有齒鑷夾除即可。該方法操作簡單，可以比較容易地得到一個(gè)光滑、平整的角膜平面，有利于角膜創(chuàng)面愈合，并能減少瘢痕形成。此外，因復(fù)發(fā)性胬肉可存在廣而深的疤痕粘連，血管纖維組織與角膜粘連較牢，手術(shù)分離較為困難，當(dāng)合并瞼球粘連、眼球運(yùn)動(dòng)障礙時(shí)，治療難度更大。單純手術(shù)切除翼狀胬肉切穿角膜的風(fēng)險(xiǎn)較高，而撕拉式加鈍性分離操作輕柔，更易區(qū)分和保留健康結(jié)膜組織，徹底清除瘢痕組織，松解粘連的結(jié)膜及內(nèi)直肌，形成較平整的鞏膜床，以免再次復(fù)發(fā)及避免損傷或切斷直肌。但應(yīng)注意撕拉操作時(shí)的力度，有1例因術(shù)中撕拉力量過大引起健康球結(jié)膜及角膜損傷，因此操做時(shí)要注意輕柔，勿損傷正常組織。

絲裂霉素是一種周期性非特異性抗代謝藥物，可抑制DNA復(fù)制，從而有效地抑制成纖維細(xì)胞增生和膠原等合成。目前有學(xué)者通過組織學(xué)培養(yǎng)證明絲裂霉素是抑制成纖維細(xì)胞的強(qiáng)力劑〔5〕。此外，將浸有絲裂霉素溶液棉片放置在切除胬肉后裸露的鞏膜上，還具有類似離子發(fā)射的作用〔6〕，可延遲纖維組織再生，從而防止胬肉復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中應(yīng)用絲裂霉素 C，可使復(fù)發(fā)率減少到 1.0%～12.5%〔7〕。 但應(yīng)用絲裂霉素也可能導(dǎo)致結(jié)膜傷口愈合延遲等并發(fā)癥〔8〕，要注意絲裂霉素的濃度和時(shí)間。撕拉式手術(shù)組中有1例在術(shù)后12 d出現(xiàn)淺層鞏膜小片壞死，推測可能與個(gè)體對絲裂霉素比較敏感有關(guān)。后予表麻下輕輕分離球結(jié)膜創(chuàng)口使其覆蓋鞏膜壞死區(qū)，并用10-0尼絨縫線固定于健康淺層鞏膜，配合牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠點(diǎn)眼，15 d后痊愈。

本文對翼狀胬肉兩術(shù)式有效率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行了初步比較，結(jié)果顯示鈍性分離切除翼狀胬肉聯(lián)合使用絲裂霉素治療翼狀胬肉，可以徹底而適當(dāng)?shù)厍谐∽兘M織，而且抑制了新生血管以及纖維組織的增生，使翼狀胬肉切除后復(fù)發(fā)率顯著下降至4.04%，相對于單純手術(shù)（復(fù)發(fā)率48.05%）有明顯優(yōu)勢，具有較好的療效，但仍需進(jìn)一步增加樣本數(shù)以積累更多資料，延長隨訪時(shí)間使結(jié)論更客觀、更可靠。

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