經(jīng)角膜切口晶狀體切割術(shù)治療外傷性白內(nèi)障的臨床觀察

曹月紅 劉曉強(qiáng) 李旖旎 張宗端

外傷性白內(nèi)障由于常伴有晶狀體囊膜破裂、皮質(zhì)溢出、玻璃體疝出、晶狀體脫位等復(fù)雜情況，并常同時(shí)伴有虹膜損傷或前后粘連、角膜傷口或混濁水腫、晶狀體異物等病變，其治療較為棘手，處理上遠(yuǎn)較單純白內(nèi)障手術(shù)更具挑戰(zhàn)性〔1-2〕。目前，臨床上對(duì)外傷性白內(nèi)障治療的方式以超聲乳化吸出術(shù)和多種晶狀體囊外摘除術(shù)為主，但在處理后囊膜破裂或玻璃體疝出時(shí)，應(yīng)用單純剪除、注吸很難徹底清除，并易產(chǎn)生多種眼后段并發(fā)癥，常需聯(lián)合使用前段玻璃體切割技術(shù)〔3-5〕。我們從2006年1月以來(lái)，采用經(jīng)1.5 mm透明角膜切口的晶狀體切割方法，一次性切割吸出晶狀體皮質(zhì)、核塊及疝入前房的玻璃體，治療外傷性白內(nèi)障34例34只眼，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2006年1月至2010年6月在我院住院的伴晶狀體囊膜破裂的外傷性白內(nèi)障患者34例（34只眼）。 男 27例，女 7例，年齡 2～56 歲，平均（29.2±14.4）歲。31例（31只眼）系角膜或角鞏膜穿通傷急診一期清創(chuàng)縫合術(shù)患者，均有不同程度的晶狀體前囊膜破裂、晶狀體皮質(zhì)溢出，其中晶狀體半脫位8只眼，前房玻璃體疝26只眼，合并晶狀體或虹膜異物14只眼，虹膜裂傷或扇形缺損11只眼，晶狀體核硬度≤III級(jí)；3例（3只眼）系陳舊性眼外傷致膜性白內(nèi)障，見(jiàn)晶狀體周邊部分皮質(zhì)殘留，眼外傷史2～6年。術(shù)前最佳矯正視力見(jiàn)表3。所有病例于手術(shù)前行眼科B超檢查，排除玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜等眼后段并發(fā)病變者，CT檢查排除玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜及眼眶等部位的組織內(nèi)異物者。急診清創(chuàng)術(shù)后二次手術(shù)患者，根據(jù)其術(shù)后炎癥反應(yīng)、傷口修復(fù)、角膜水腫、前房深度、晶狀體腫脹、皮質(zhì)溢出、眼壓等情況確定手術(shù)時(shí)間，一般于術(shù)后1～14 d施行白內(nèi)障手術(shù)。

1.2 術(shù)前檢查

檢查雙眼的視力、眼壓、角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度。由于外傷后傷眼角膜多不規(guī)則，故根據(jù)外傷前視力、屈光狀態(tài)及傷后眼角膜曲率和眼軸長(zhǎng)度，參照對(duì)側(cè)健眼測(cè)量結(jié)果綜合考慮選擇預(yù)植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL）度數(shù)，8歲以上按術(shù)后正視屈光狀態(tài)選擇IOL度數(shù)，＜8歲的患兒酌情選擇欠矯1.0～2.0 D。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一醫(yī)生施行。成人或12歲以上患兒能配合手術(shù)者采用結(jié)膜下或/和球周局部浸潤(rùn)麻醉，12歲以下患兒或手術(shù)不配合者采用全身麻醉。術(shù)前術(shù)眼充分散瞳，常規(guī)進(jìn)行術(shù)眼碘伏消毒，稀釋妥布霉素液結(jié)膜囊沖洗，角膜傷口對(duì)合不良或水密欠佳者進(jìn)行縫線調(diào)整。

1.3.1 角膜切口與前期處理：于3點(diǎn)、11點(diǎn)位近角膜緣做1.5 mm透明角膜切口（可酌情調(diào)整預(yù)設(shè)切口部位，應(yīng)避開(kāi)角膜傷口），經(jīng)切口用平衡鹽溶液沖洗前房溢出的晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑，以保護(hù)角膜內(nèi)皮、形成前房和平復(fù)破損的前囊膜，若合并虹膜粘連者一并分離。

1.3.2 處理前囊膜：自破損的前囊膜邊緣采用囊膜剪切開(kāi)、囊膜鑷連續(xù)環(huán)形撕囊、玻璃體切割頭切除等一種或聯(lián)合多種方法，進(jìn)行前囊膜處理，盡可能使前囊膜撕囊口位于中央，直徑5.0～6.0 mm，并盡量保留周邊有張力的破損前囊膜。

1.3.3 水分離：晶狀體后囊膜完整且皮質(zhì)無(wú)腫脹乳化者進(jìn)行水分離，若見(jiàn)后囊膜破裂則酌情對(duì)遠(yuǎn)離破裂口處皮質(zhì)進(jìn)行水分離，分離緩慢、輕柔，以防止裂口擴(kuò)大。

1.3.4 晶狀體切割：自3點(diǎn)位角膜切口進(jìn)入18G彎曲后的注射器針頭進(jìn)行前房灌注，11點(diǎn)位進(jìn)入20G眼后段用玻璃體系統(tǒng)切割頭（采用Alcontg公司產(chǎn)Accurus或Bausch&Lomb公司產(chǎn)Millennium玻璃體切割儀，術(shù)中根據(jù)需要可交換進(jìn)入角膜切口的器械進(jìn)行灌注或切割），先吸出游離的晶狀體皮質(zhì)、軟核、炎性滲出物和積血，再切割并吸出遠(yuǎn)離后囊破裂口處的皮質(zhì)與核塊，膜性白內(nèi)障者應(yīng)用黏彈劑分離并撕除粘附或鈣化樣改變的皮質(zhì)。如有晶狀體異物先行取出，根據(jù)異物形狀、大小可自角膜傷口或擴(kuò)大角膜切口取出。最后清除破裂口處皮質(zhì)，為防止皮質(zhì)、核塊進(jìn)入玻璃體腔，可將其用黏彈劑推移至后囊膜完整區(qū)域予以清除，或關(guān)閉灌注、以黏彈劑填壓后囊膜破裂口，以低吸“干切”的方式清除破裂口周的皮質(zhì)與核塊。疝入前房的玻璃體以低于100 mmHg的負(fù)壓吸引切除，并將玻切頭伸入后囊破裂口后，切除其周?chē)那安坎Ａw，同時(shí)盡量保持晶狀體后囊膜的完整性。對(duì)晶狀體脫位嚴(yán)重或后囊破裂范圍過(guò)大無(wú)法支撐IOL者，則予晶狀體囊膜全部切除，并切割前部玻璃體使之不疝入瞳孔區(qū)或粘附于角膜傷口或切口。對(duì)中央?yún)^(qū)后囊膜嚴(yán)重混濁或兒童，可用玻璃體切割頭酌情行中央?yún)^(qū)后囊膜切開(kāi)。

1.3.5 IOL植入與切口關(guān)閉：切割完畢，觀察角膜傷口與透明度、前房深度、虹膜形態(tài)、瞳孔、囊膜、玻璃體、眼底等情況。如果上述情況許可，則再次前房注入黏彈劑，擴(kuò)大11點(diǎn)位角膜切口至3.0 mm，以推注器械一期植入折疊式后房IOL于囊袋或睫狀溝內(nèi)；如無(wú)晶狀體囊膜，則于1、7點(diǎn)位角膜緣制作鞏膜瓣，以推注器植入鞏膜縫合固定的折疊式IOL〔6〕。以平衡鹽溶液置換前房黏彈劑并形成前房。角膜切口一般可自行閉合，水密欠佳者可縫合1針。

若有虹膜缺損需瞳孔成形者，可經(jīng)1.5 mm透明角膜切口完成縫合修復(fù)。選擇二期IOL植入者，則不需擴(kuò)大角膜切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)畢，結(jié)膜下注射妥布霉素、地塞米松，結(jié)膜囊涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊），紗布或透明眼罩蓋眼。術(shù)后局部抗菌生素及地塞米松滴眼液點(diǎn)眼，以復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗）活動(dòng)瞳孔。術(shù)后密切觀察視力、角膜傷口、前房反應(yīng)、人工晶狀體位置、玻璃體、視網(wǎng)膜及眼壓等情況。

2 結(jié)果

在手術(shù)過(guò)程中，34例患者均能穩(wěn)定地保持前房，無(wú)大量灌注液溢出的現(xiàn)象，20G后段玻璃體切割模式能有效切割吸出晶狀體皮質(zhì)與核塊。

2.1 合并損傷的術(shù)中處理與結(jié)果

28只眼伴有后囊膜破裂，除2只眼因囊膜嚴(yán)重缺損無(wú)法支撐IOL予囊膜全切除外，其余26只眼均能安全地清除疝入前房的玻璃體，并保持后囊膜破裂無(wú)明顯擴(kuò)大。合并晶狀體、虹膜異物14只眼，異物自角膜切口取出9只眼，擴(kuò)大角膜切口后取出4只眼，經(jīng)角膜傷口拆線取出1只眼。虹膜裂傷或扇形缺損11只眼，予同期虹膜縫合并瞳孔修復(fù)者7只眼，術(shù)后瞳孔基本居中、不規(guī)則復(fù)圓，2只眼因缺損面積過(guò)大無(wú)法修復(fù)，2只眼因缺損面積較小且位于上方未予處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)伴晶狀體半脫位8只眼，其中5只眼保留囊膜并予一期植入IOL于睫狀溝內(nèi) （1只眼鞏膜固定1個(gè)IOL襻于睫狀溝）；另3只眼因脫位嚴(yán)重予晶狀體全切除，其中1只眼一期行IOL鞏膜縫合固定術(shù)，2只眼于術(shù)后3個(gè)月行二期IOL鞏膜縫合固定術(shù)（表1）。

2.2 人工晶狀體植入

本組病例共有23只眼（67.65%）通過(guò)擴(kuò)大角膜切口一期行三片式折疊IOL植入，其中于囊袋或睫狀溝內(nèi)植入21只眼，一期IOL鞏膜縫合固定2只眼；行二期人工晶體植入的有8只眼（23.53%），其中于囊袋或睫狀溝內(nèi)植入6只眼，IOL鞏膜縫合固定2只眼；3只眼（8.82%）因外傷后角膜嚴(yán)重瘢痕放棄二期IOL植入（表2）。

表1 外傷性白內(nèi)障患眼合并病變及術(shù)中處理情況

表2 人工晶狀體植入情況（眼數(shù)，%）

2.3 術(shù)后視力

術(shù)后1周檢查最佳矯正視力，較術(shù)前有明顯改善者29只眼，無(wú)變化者3只眼。IOL植入的31例患者中，有26例在我院復(fù)診并行角膜縫線拆除，屈光檢查顯示均有不同程度的不規(guī)則散光。各患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間的視力情況見(jiàn)表3。

2.4 眼壓情況

7例術(shù)后出現(xiàn)短暫性低眼壓，2 d內(nèi)恢復(fù)正常，4例在術(shù)后1 d出現(xiàn)眼壓短期升高，予前房放液后恢復(fù)正常。隨診期間，所有患者眼壓基本保持正常。

2.5 術(shù)后角膜、前房、虹膜等情況

術(shù)后1 d時(shí)均有角膜傷口及切口周?chē)M織輕度水腫，房閃（+～++），經(jīng)局部常規(guī)治療后，均在1周內(nèi)逐漸消退。所有術(shù)眼均未出現(xiàn)瞳孔區(qū)嚴(yán)重滲出，無(wú)IOL虹膜夾持、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。未植入IOL者有2只眼出現(xiàn)虹膜后粘連；行瞳孔成形術(shù)者瞳孔基本居中、近圓形，無(wú)明顯移位。1只眼發(fā)現(xiàn)少許晶狀體皮質(zhì)殘留，于1個(gè)月內(nèi)基本吸收。1只眼人工晶狀體輕度半脫位，未進(jìn)一步處理。3只眼發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障，行YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)。

表3 外傷性白內(nèi)障患者術(shù)前及術(shù)后各時(shí)間的視力比較（眼數(shù)）

3 討論

臨床上對(duì)外傷性白內(nèi)障的手術(shù)治療，主要采用經(jīng)鞏膜隧道切口的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)，以及角膜緣切口或透明角膜切口的超聲乳化吸出術(shù)，但這些手術(shù)方式需作≥3.0 mm手術(shù)切口，在處理伴發(fā)后囊膜破裂白內(nèi)障時(shí)容易出現(xiàn)裂孔加大、晶狀體皮質(zhì)與核塊墜入玻璃體腔等并發(fā)癥；在處理疝入前房的玻璃體時(shí)，常用眼內(nèi)剪進(jìn)行剪除，往往不能徹底地清除玻璃體，并造成玻璃體與切口等鄰近組織粘連、收縮牽引視網(wǎng)膜，增加了黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離等發(fā)生的危險(xiǎn)性〔7〕。 有時(shí)不得不聯(lián)合進(jìn)行前段玻璃體切割〔8〕。但是進(jìn)行聯(lián)合前段玻璃切割術(shù)時(shí)，不僅增加了手術(shù)費(fèi)用，而且因大量灌注液通過(guò)≥3.0 mm手術(shù)切口流出，難以維持眼壓，可導(dǎo)致前房陷塌、玻璃體疝加重、后囊膜裂孔擴(kuò)大，增加了手術(shù)難度。

鑒于以上原因，我們采用經(jīng)透明角膜切口行晶狀體切割、前部玻璃體切除的手術(shù)方法，只需做1.5 mm透明角膜切口，術(shù)中前房密閉良好，持續(xù)的前部灌注能有效地維持前房?jī)?nèi)正壓，避免了玻璃體的脫出，減少術(shù)后眼后段的并發(fā)癥〔9〕。本觀察發(fā)現(xiàn)，20G玻璃體切割頭對(duì)III級(jí)以下的晶狀體核均能進(jìn)行切割吸出，處理晶狀體皮質(zhì)比單純注吸法更徹底，囊袋赤道部的皮質(zhì)在低負(fù)壓下稍加大吸力就能吸出，減少了皮質(zhì)的殘留，大大減少了術(shù)后皮質(zhì)過(guò)敏性眼內(nèi)炎的發(fā)生〔10〕。對(duì)疝出的玻璃體能安全、順利地一并切除，使避免對(duì)玻璃體的牽拉，減少視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的發(fā)生，而且還可以利用玻切頭對(duì)破損的囊膜進(jìn)行修整，為人工晶狀體的植入創(chuàng)造條件。同時(shí)，其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，與前述手術(shù)方法相比可節(jié)省手術(shù)時(shí)間和費(fèi)用。

采用本手術(shù)方式應(yīng)充分掌握手術(shù)適應(yīng)癥，若患者年齡大于60歲或晶狀體核硬度超過(guò)III級(jí)者，行晶狀體切割常比較困難、耗時(shí)，應(yīng)聯(lián)合白內(nèi)障囊外摘除或超聲乳化吸出術(shù)治療；外傷性白內(nèi)障若并發(fā)眼后段玻璃體、視網(wǎng)膜等部位病變，則應(yīng)采用經(jīng)睫狀體平坦部三通道玻璃體切割術(shù)，進(jìn)行晶狀體切割，并處理眼后段病變。該手術(shù)操作還要注意保持中低切割速度和適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，隨時(shí)調(diào)整切割頻率和負(fù)壓值，盡量減少對(duì)玻璃體、晶狀體囊膜和懸韌帶的牽拉，負(fù)壓一般設(shè)定為100～150 mmHg，切割晶狀體時(shí)切割頻率一般為400～500次/分，切割玻璃體時(shí)切割頻率一般為650次/分以上；調(diào)整灌注瓶高度以維持眼壓，同時(shí)控制灌注壓不可過(guò)高以防止引起灌注液大量進(jìn)入玻璃體腔，一般設(shè)定為60～75 cm。如果前囊膜破裂嚴(yán)重，用吸切的方法切前囊，較難切除，需加大吸力，減慢切除頻率；對(duì)有機(jī)化的前囊，可用玻璃體剪將其剪成條狀，再行切除。術(shù)中操作在前房進(jìn)行，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免器械和灌注液對(duì)虹膜、角膜的直接損傷。

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