補腎益氣湯治療視神經萎縮的療效觀察

傅冠英

視神經萎縮是指各種原因導致的視網(wǎng)膜神經節(jié)細胞軸索廣泛損害，出現(xiàn)萎縮變性，是一類慢性進行性眼底疾病，以視功能損害、視盤蒼白和視野相應改變?yōu)橹饕卣?，是諸多內障眼病的最終結局〔1〕。臨床上根據(jù)病因及視盤表現(xiàn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。由于視神經受損后組織結構和傳導功能的恢復十分困難，故臨床治療相當棘手。筆者于2004年5月～2010年2月采用自擬方補腎益氣湯治療視神經萎縮，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

視神經萎縮患者71例（92只眼），均來自本院眼科門診，隨機分為2組。中醫(yī)治療組36例（47只眼），男17例，女19例；雙眼患病11例，單眼患病25例；年齡16～64歲，平均年齡38.77歲；病程2～49個月，平均15.2個月；視力為3.58±0.28。西醫(yī)對照組35例（45只眼），男18例，女17例；雙眼患病10例，單眼患病25例；年齡15～65歲，平均年齡37.83歲；病程1～43個月，平均14.93個月；視力為3.61±0.24。2組性別、年齡、病因、體征及病程等資料經統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者經影像學檢查，除外顱內占位性病變和視神經脫髓鞘病變。

1.2 診斷標準

參照 《中醫(yī)眼科學》〔1〕、《中醫(yī)病癥診斷療效標準》〔2〕和《實用眼科學》〔3〕綜合擬定：①單眼或雙眼視力逐漸下降，直至不辨人物，甚至不分明暗，無痛癢，外眼輪廓無異常。②眼底檢查：視盤色淡或蒼白或青淡灰白甚則蠟黃，邊界清楚或模糊，血管變細。③視野檢查：視野缺損，以向心性縮小為多，亦可有中心暗點，鼻側缺損，顳側島狀視野，管狀視野，雙顳側偏盲，象限盲等。④瞳孔直接對光反射遲鈍或消失。⑤色覺障礙：色覺減退表現(xiàn)為先紅后綠順序，對紅色視標最為敏感。⑥視覺誘發(fā)電位顯示：P波峰時延時或振幅嚴重下降。

1.3 分組治療

1.3.1 中醫(yī)治療組：采用自擬方補腎益氣湯治療。枸杞子 20 g，炙黃芪 20 g，黨參 15 g，白術 10 g，山茱萸10 g，密蒙花 15 g，丹參 15 g，蘇木 10 g，當歸 10 g，白芍 10 g，石菖蒲 10 g，升麻 5 g，柴胡 10 g，炙甘草 5 g。每日1劑，加水400 ml，先武火，后文火，煎至200 ml，共煎3次，兌均勻，分3次服。

1.3.2 西醫(yī)對照組：①能量合劑（三磷酸腺苷40 mg+輔酶A 100 U+維生素B60.1 g+維生素C 2.0 g+5%葡萄糖500 ml）及維腦路通（維腦路通0.4 g+5%葡萄糖250 ml），靜脈滴注，每日1次。②維生素B1100 mg 及維生素 B12500μg，肌注，日 1 次。

2組均以3周為1個療程，連續(xù)治療3個療程。待3個療程結束后1周進行治療后的各項檢查。

1.4 觀察指標

以視力（標準對數(shù)視力表）、視野平均缺損（mean defect，MD）、P-VEP 的 P100潛時為觀察指標。 全部患者的各項?？茩z查均由同一儀器和醫(yī)師完成。

1.5 療效標準

參照《中醫(yī)臨床病癥診斷療效標準》〔4〕中新藥（中藥）治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞臨床研究指導原則自擬。

1.5.1 視力療效：①顯效：視力提高≥4行；②有效：視力提高≥2行，＜4行；③無效：視力提高＜2行或下降。視力在4.0以下者以0.02為1行。

1.5.2 視野療效：①顯效：MD減小≥8 dB；②有效：MD減小≥4 dB，＜8 dB；③無效：MD減?。? dB或增加。

1.5.3 VEP療效：①顯效：P100潛時縮短≥21 ms；②有效：P100潛時縮短≥3 ms，＜21 ms；③無效：P100潛時縮短＜3 ms或延長。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 16.0和DPS軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用“平均值±標準差”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準取α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 視力

中醫(yī)治療組總有效率80.9%，好于西醫(yī)對照組的 53.3%，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組視力療效比較（眼數(shù)，%）

2.2 視野

2.2.1 視野MD值比較：2組治療后的MD值均較治療前減小，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且中醫(yī)治療組MD的改善情況好于西醫(yī)對照組（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組治療前后的視野平均缺損比較 （dB，）

表2 2組治療前后的視野平均缺損比較 （dB，）

注：①各組治療前后自身比較，P＜0.05；②2組治療后比較，P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 差值中醫(yī)治療組 47 9.53±3.28 5.62±1.54① 3.91±2.64②西醫(yī)對照組 45 9.62±2.63 6.92±1.39① 2.70±1.84

2.2.2 視野療效比較：中、西醫(yī)組視野療效的總有效率分別為82.9%和55.6%，前者療效好于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組視野療效比較 （眼數(shù)，%）

2.3 VEP

2.3.1 VEP潛時比較：2組治療后的P100潛時均較治療前縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；中醫(yī)治療組改善情況好于西醫(yī)對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 2 組治療前后 VEP P100潛時比較 （ms，）

表4 2 組治療前后 VEP P100潛時比較 （ms，）

注：①各組治療前后自身比較，P＜0.05；②2組治療后比較，P＜0.05。

組別 眼數(shù) 治療前 治療后 差值中醫(yī)治療組 47 131.20±13.33 111.59±13.57① 19.60±11.88②西醫(yī)對照組 45 127.60±14.90 118.02±13.99① 9.58±8.85

2.3.2 VEP療效比較：中、西醫(yī)組VEP療效的總有效率分別為74.5%和51.1%，前者療效好于后者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 5）。

表5 2組VEP療效比較 （眼數(shù)，%）

3 討論

視神經萎縮是指外側膝狀體以前的視神經纖維、神經節(jié)細胞及其軸索因各種疾病所致的傳導功能障礙〔5〕，該病不是一個獨立的疾病，而是多種原因和疾病累及并損害視神經后，造成神經纖維喪失及神經膠質增生后的最終結局〔6〕，是致盲眼病中發(fā)病率較高，危害性較大的眼病之一。目前西醫(yī)藥治療本病多以增強代謝功能、擴張血管及營養(yǎng)神經的藥物為主，并配合手術、激素、高壓氧及體外反搏等方法，療效并不十分理想。

本病屬于中醫(yī)的“青盲”范疇，主要由目系失于精、氣、血的濡養(yǎng)，神光不得發(fā)越所致。目為精之所聚，腎主藏精，內應瞳神，腎主骨生髓養(yǎng)腦，腦連目系。腎為先天之本，腎虛精虧無以上承濡目，神光遂沒。足厥陰肝經連目系，肝開竅于目。肝氣通于目，以脾胃為后天之本，古人亦有 “治萎獨取陽明”之說，調理脾胃即改善氣血生化之源，氣旺血充，清陽升運達目而明視?！秾徱暚幒吩疲骸罢婢?，乃先后二天元氣所化之清汁，先起于腎，次施于膽，而后及乎瞳神也?！薄赌拷洿蟪伞罚骸霸鋈胫繁恍岸粢郑坏冒l(fā)此靈明，目雖有，若無矣?！币虼耍静∝熤谀I、脾、肝三臟，以陰血精微不足為本，脈絡瘀阻，玄府閉塞為標，當以補腎、益氣、健脾、解郁、活血為法，擬方補腎益氣湯。

方中重用枸杞子、黃芪為君藥，脾腎雙補，充養(yǎng)先后二天。黨參、白術、山茱萸、密蒙花為臣藥，共助君藥補益脾腎，益氣明目，其中黨參，白術補氣健脾，合黃芪共治氣血之本；山茱萸既可助枸杞子補腎，又能收斂元氣，通利九竅，乃行而能補之品；密蒙花為厥陰肝家正藥，可以清肝養(yǎng)血明目（《本草經疏》）。丹參、蘇木、當歸、白芍、石菖蒲、升麻為佐藥，丹參、蘇木活血祛瘀、滌陳生新；當歸養(yǎng)血活血，補肝體，和肝用，補而不滯；白芍配柴胡能疏肝解郁而宣暢氣血，配石菖蒲通利玄府以聰耳目；升麻為輕揚升散之品，可奏通關升清之效。柴胡、炙甘草為使藥。縱觀全方，切中病機，一方之中囊括諸型，標本兼顧，用藥精辟，藥性平和，既無滋膩礙胃之品，又無溫燥傷陰之嫌，適宜久服。

現(xiàn)代藥理學〔7〕研究表明：枸杞子、黃芪、黨參、白術、白芍均能增強機體免疫力，促進巨噬細胞功能，增強干擾素誘生，清除自由基，減輕其對機體組織的破壞，延緩組織衰老，并能增強造血功能，黨參還有抗常壓下組織細胞及微循環(huán)缺血缺氧的作用。丹參、蘇木、當歸可改善微循環(huán)，增加組織灌流量，有利于解除組織細胞缺血缺氧狀態(tài)，緩解組織水腫，保留尚存的處于抑制狀態(tài)下的神經纖維，使其恢復新陳代謝，并促進軸漿運輸〔8〕。目前現(xiàn)代醫(yī)學已逐步認識到視神經萎縮的病人視神經細胞并非都已死亡，大多數(shù)是處于受損或抑制狀態(tài)，當血流改善后，受損神經的生理功能有可能恢復。方中諸藥從多個方面促進受損的視神經細胞修復，以提高患者視功能。結果表明，補腎益氣湯治療組在視力、視野、VEP潛時改善方面均好于西醫(yī)治療組，顯示了中醫(yī)治療的優(yōu)勢。

本病一般病程冗長，病情嚴重，既有局部原因，更有全身因素，病機復雜，治療困難，中醫(yī)藥治療多從全局出發(fā)，以整體辨證為基礎，突出局部辨證特色，兩者有機結合起來，在取得良好臨床療效的同時，又能夠將藥物對人體的毒副作用降到最低。盡早治療，阻止病變進展，最大程度保持現(xiàn)有視力是目前本病治療的主要目標，而實踐證明中醫(yī)藥治療本病在臨床上有相當?shù)膬?yōu)勢和良好的前景，值得同仁們共同探討。

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